[팜뉴스=김민건 기자] PD-L1 면역항암제 바벤시오(아벨루맙)가 전이성 요로상피암(방광암) 치료에서 중심추 역할을 하게 됐다. PD-1 면역항암제 키트루다는 바벤시오와 환자군이 달라 상대적 중요도가 떨어진 상태다.

지난 25일 전이성 요로상피암 1차 단독 유지요법에 바벤시오 급여가 인정되면서 중요성이 더욱 커졌다.

요로상피암 치료는 수술, 항암화학요법, 면역항암제, 표적치료제, 방사선 요법 등이 있다. 종양 종류와 병기에 따라 치료법이 다르지만 통상적인 표준치료는 백금기반 항암화학요법이다. 진행·전이성 요로상피암 1차 치료에 백금기반 항암화학요법을 하며, 수술 전 선행항암요법과 수술 후 보조 항암요법에도 사용한다.  

전이성 요로상피암 치료는 면역항암제 등장으로 분위기가 바뀌었다.  크게 백금기반 항암화학과 면역항암요법으로 나뉘게 됐고, 1차 치료 이후 확실하게 쓸 만한 2차 치료제가 없었던 것을 키트루다가 채우면서 치료 중심추가 옮겨갔다. 다만 여전히 아쉬움이 있었다.

요로상피암은 재발과 전이가 잦다. 1차 백금기반 항암요법이 성공적인 환자도 많은 경우 2차 치료를 받아야 하는데, 이 가운데 사용할 신약이 없어 긴 치료 공백이 발생한 것이다. 이때 등장한 면역항암제가 바벤시오다.

바벤시오 이후 백금기반 항암요법이 효과적인 경우는 '1차 유지요법'을, 항암화학요법 도중 또는 완료 후 12개월 이내 재발한 경우는 키트루다를 '2차 치료'로 쓰는 시대가 열렸다.

그간 키트루다가 2차 치료에서 급여를 인정받은데 반해 바벤시오 1차 유지요법은 비급여로 접근성이 좋지 않았다. 다시 한번 상황이 변한 것은 백금기반 항암요법을 이어가는 1차 유지요법으로 바벤시오 급여가 가능해지면서다.

이제 '백금기반 항암화학요법(1차 치료)-면역항암제 바벤시오(1차 유지요법)-ADC 표적치료제 파드셉(2차 치료)'으로 이어지는 전략이 각광받게 됐다.

의료 현장에서도 최상의 치료 시나리오로 1차 항암화학요법-1차 유지요법 바벤시오-2차 파드셉 전략이 생존 기간 혜택에 이득이 될 것으로 보고 있다.

항암화학요법 이후 2차 치료에 키트루다를 쓸 경우 반응률이나 무진행생존기간, 전체생존기간이 기존 항암화학요법 대비 개선 효과가 크지 않다. 2차 치료에서 키트루다 전체생존기간 중앙값은 10.1개월이다. 

통상 PD-1 면역항암제 키트루다를 2차 치료에 고려하지만 약 13~20% 환자만 반응하고 3개월 이내 질병이 진행해 효과적인 치료로 고려하기 어렵다는 게 의료계 일각에서 보이는 반응이다 .

더구나 진행·전이성 환자는 암 진행 속도가 빨라 1차 이후 2차 치료를 하지 못할 수도 있다. 1차 항암화학요법 무진행생존기간은 6~8개월, 전체생존기간은 12~15개월 수준이다. 2차 치료가 가능한 비율은 25%로 10명 중 2.5명꼴이다. 원격 전이를 동반한 환자의 5년 상대 생존율은 5%에 불과하다. 

그렇기 때문에 항암요법 이후 병이 진행하지 않았다면 바벤시오 유지요법으로 생존 기간을 늘리고, 이후에 새로운 표적치료제인 파드셉을 사용하는 것을 고려하고 있다. 특히 바벤시오가 보여준 전체생존기간도 다른 치료제 보다 월등히 높아 일선 의료 현장에서 기대감이 클 수밖에 없다. 

▶키트루다와 다른 바벤시오 면역항암제 투여군

바벤시오는 4개월 이상 젬시타빈-시스플라틴 또는 젬시타빈-카보플라틴 등 1차 백금기반 항암화학요법을 받은 환자에게 사용할 수 있다. 키트루다와 치료군이 다르다.

바벤시오는 29개국에서 700명의 진행·전이성 요로상피암 환자 대상으로 38개월 이상 장기 추적한 JAVELIN Bladder 100 연구를 통해 전체생존기간 중앙값 29.7개월을 기록했다. 1차 항암요법 이후 바벤시오를 사용하면 평균 9개월의 생존기간을 최대 2년 6개월까지 연장할 수 있다는 뜻이다.

이 연구에서 시스플라틴 기반 항암 치료 무진행생존기간 중앙값은 7~9개월, 전체생존기간 중앙값은 14~15개월이었다. 카보플라틴은 무진행생존기간 중앙값 4.2~5.8개월, 전체생존기간 중앙값 8.1~9.3개월을 기록했다. 

바벤시오 유지요법의 임상적 혜택은 아시안 하위 분석에도 동일했다. 전체 환자의 21%에 해당하는 아시안(한국인 포함)이 참여해 전체생존기간 중앙값 25.3개월, 무진행생존기간 중앙값 5.6개월을 보였다.

한국머크 관계자는 팜뉴스에 "바벤시오는 요로상피암 유지요법이라는 새로운 치료법을 제시하면서도 가장 긴 30개월의 전체생존기간을 입증한 면역항암제다. 환자와 의료진 모두 손꼽아 급여를 기다린 만큼 실질적인 치료 환경 개선이 이뤄지길 바란다"고 말했다.

▶상대적으로 밀린 키트루다, 전이성 요로상피암에서 유효한 가치는 여전해

바벤시오가 1차 유지요법에서 급여를 받음으로써 중요성이 부각됐다. 1차(비급여)와 2차(급여)에서 단독 사용이 가능한 또 다른 면역항암제 키트루다는 관심을 받을 수 있을까.

결과적으로 키트루다는 2차 치료 전체생존기간이 항암화학요법군과 비슷하다. 의료계 일각에서 효과적 대안으로 여기지 않는 이유다. 

그럼에도 불구하고 키트루다의 가치는 여전히 유효하다. 바벤시오와 치료 환자군이 다르기 때문이다.  항암화학요법과 생존기간이 비슷하지만 2차 치료에서 전체생존기간을 개선한 면역항암제는 키트루다가 유일하다. 

국내 요로상피암 2차 치료에서 키트루다는 PD-L1 발현 상관없이 사용 가능하며, 백금기반 요법 중간 또는 치료 이후 12개월 이내 재발 환자에게 급여 사용이 가능하다. 여기에는 선행항암요법과 수술 후 보조 항암요법도 포함된다. 

쉽게 말해 바벤시오는 백금기반 항암요법 4~6주기 이후 유지요법으로 사용하는 반면, 키트루다는 백금기반 요법에 실패한 환자가 대상이다. 

키트루다는 18세 이상 542명의 전이성 요로상피암 환자가 참여한 KEYNOTE-045 연구를 통해 전체생존기간 중앙값 10.1개월(항암요법 7.3개월)로 사망 위험을 30% 줄였다. 반응률은 20% 수준으로 한 번 반응한 경우 2년 이상 생존율이 80%를 보였다.

새로 출시된 ADC 표적치료제 파드셉이 2차 치료에서 급여를 받기까지 상당한 시일이 소요될 것으로 예상되는 것도 키트루다에 힘을 실어주고 있다. 한국MSD는 "항암화학요법은 세포 손상 등 부작용 문제가 있고 백금기반 1차 치료에 실패할 경우 2차 치료 약제 선택이 제한된다"고 설명했다.

이 때문에 지난 3월 식품의약품안전처 중앙약심에서도 시스플라틴, 카보플라틴 기반 백금요법이 불가한 환자에서 별다른 치료 대안이 없는 점을 고려해 키트루다 1차 치료 적응증 유지를 결정하기도 했다.