[팜뉴스=김민건 기자] 건선은 치료가 어렵고 악화와 호전을 반복하는 난치성 질환으로 악명 높다. 효과적인 치료법을 찾기 위한 다양한 시도에도 의료진과 환자들의 좌절은 반복돼야 했다. 그러나 '인생 백년에 고락이 상반'이다. 괴로움과 즐거움이 반반이므로 삶에 대한 희망을 잃지 않는 방법이 없는 것도 아니다.

최근 미국, 영국 등 해외에서는 건선 치료 가이드라인 목표를 '거의 깨끗한 피부'에서 한 단계 나아간 '완전히 깨끗한 피부 개선'으로 제시하고 있다. 건선 환자들이 생각하는 최종 치료 목표인 "깨끗하게 개선한 피부를 오랫동안 유지하는 것"에 빠르고 효과적으로 도달, 삶의 질을 높일 수 있는 시대가 온 것이다.

건선 치료 패러다임이 '깨끗한 피부'에서 '완전히 깨끗한 피부'로 변할 수 있던 데는 최근 도입된 생물학적 제제 중 한 신약의 존재가 두드러진다. 면역 매개 염증성 질환에서 염증 유발과 연관된 인터루킨-23(이하 IL-23)을 억제하는 '스카이리치(리산키주맙)'다.

이 신약은 IL-23 하위 단위인 p19에 선택적으로 결합, IL-23이 수용체에 결합하는 것을 차단한다. 주요 임상을 통해 빠르고 높은 피부 개선 효과를 입증했을 뿐 아니라, 초기 투여(2회) 이후 16주 만에 절반 이상 환자가 PASI(Psoriasis Area and Severity Index, 건선 중증도 지수) 100을 기록했다. PASI 100은 치료 후 중증도 증상이 100% 개선된 것을 뜻한다. 스카이리치가 건선 환자의 완전히 깨끗한 피부를 위한 해결사가 될 수 있다는 의미다. 

여기에 1~5년에 달하는 장기 투여에도 치료 효과가 유지됐고, 기존 약제에서 '스위칭(처방 전환)' 시에도 증상을 개선하며 높은 치료 접근성을 보였다. 이에 스카이리치는 지난 2019년 12월 식품의약품안전처 허가를 받아 국내 사용이 가능해졌고, 뒤이은 2020년 6월 1일 건강보험 급여 적용, 2022년 1월 건선성 관절염 적응증 추가 승인으로 국내 시장에서 빠르게  존재감을 키우고 있다.

27일 팜뉴스는 스카이리치가 어떻게 국내 건선 치료 전략을 바꿔놓을 수 있는지, 현 임상·급여보험적 여건에서 어떠한 임상적 가치를 가지는지 보도한다.

◆ 1년 4회만 맞으면 '완전 깨끗한 피부' 도달하는 '스카이리치'

스카이리치는 인간화 면역글로불린 G1(immunoglobulin G1, 이하 IgG1) 단일클론 항체다. 단일클론 항체는 목표로한 표적만 높은 선택성을 갖고 공격한다. 이에 스카이리치는 IL-23 사이토카인의 p19 하위 단위에 선택적으로 결합 IL-23 수용체와 상호작용을 저해하며 건선을 일으키는 염증 분비를 억제할 수 있다.

스카이리치 기전을 건선이 일어나는 과정으로 풀이하면 ▶염증 유발성 Th17 세포가 인터루킨 같은 전염증성 사이토카인을 분비 ▶각질을 만드는 피부 세포가 활성화 되며, 이 피부 세포는 다시 사이토카인을 만들어 염증 세포를 피부에 만들고 ▶염증 면역반응이 지속되면서 피부 표면에 건선 플라크가 형성된다. 스카이리치는 IL-23 하위 단위인 p19를 공격, Th17 세포를 감소시킴으로써 효과를 나타낼 수 있다.

이러한 기전을 가진 스카이리치를 중증 건선에 사용 시 치료 효과를 본 임상이 UltiMMa-1, UltiMMa-2, IMMhance다. UltiMMa-1(임상 참여자 506명)과 UltiMMa-2(491명)는 IL-12/23 억제제 '스텔라라(우스테키누맙)'와 위약군을 각각 대조군으로 삼았으며 52주간 효능·효과를 평가해 1차평가변수로 16주차 위약 대비 PSAI 90 도달률 등을 봤다. 스카이리치는 이들 임상에서 건선을 빠르고 높은 수준으로 개선했다.

허가 임상인 'UltiMMa-2'에서 초기 투여 2회 이후인 16주 만에 임상 참여 환자 50.7%가 PASI 100에 도달, 1차평가변수를 넘어섰으며, 치료 1년(52주차) 시점에는 UltiMMa-1 UltiMMa-2 임상에서 각각 82% 81%의 PASI 90 달성률을 기록했고, PASI 100은 각각 56% 60%로 나타났다. '완전히 깨끗한 피부'를 목표로 하는 최신 건선 치료 전략에 맞는 임상 효과를 확인한 것이다.

또 다른 임상인 'IMMhance' 연구에서도 PASI 100 도달 환자는 투여 16주차부터 나타났고 그 비율은 47%에 달했다. 특징은 투여 52주차 64%, 94주차에는 72%로 상승 곡선을 그렸다는 점이다. 투여 기간이 길어질수록 많은 건선 환자의 피부를 개선한 효과가 확인됐다. 

스카이리치가 다른 생물학적 제제와 차별화된 존재감을 보이는 것은 임상적 효과 때문만은 아니다. 스카이리치는 최근 출시된 IL-17, IL-23 계열 치료제 중 투여 횟수가 가장 적은 약제다. 효과에 편의성이 더해졌다는 이야기다. 

스카이리치 용법은 초기요법과 유지요법으로 구분한다. 초기요법은 150mg을 0주차와 4주차에 맞으며 '초기 2회차'로 부른다. 그 다음 매 3개월(12주)마다 한 번씩 투여하게 되는데 이를 '유지요법'이라고 한다. 앞서 UltiMMa-2, IMMhance 연구는 투여 16주차 시점에서 PASI 100 도달 환자가 약 50%에 달했다.

허가 용법·용량에 따라 초기 2회(0주차, 4주차) 투약 이후 3개월 뒤 첫 유지요법을 시작하는 시점(16주차)에서 '완전히 깨끗한 피부'에 도달한 환자가 적지 않았고, 연 4회 투여로 달성했다는 점에서 남다른 존재감을 드러낸다.

건선 치료 환자들은 생물학적제제 투여 간격으로 12주를 가장 많이 선택하는 것으로도 알려졌다. 건선 치료는 짧게, 삶의 질은 효과적으로 높이는 방법을 찾는 의료진에게 또 다른 대안을 줄 수 있는 셈이다.

◆ 투여 1년부터 3.5년까지 PASI 100 유지, 평균 개선율도 95%

올해 3월 AAD(미국피부과학회)에서 스카이리치의 256주(5.3년) 장기 데이터가 포스터 발표됐다. 많은 환자가 PASI 90 이상 피부 개선 효과를 지속 유지했다는 게 핵심 내용이다. 

당시 발표된 스카이리치 장기 투여 효과를 보면 52주(1년)에 도달한 PASI 100 환자는 58.5%로 172주(3.5년)까지 60.5%에 달하는 비율이 유지됐다. 기간이 늘어났음에도 오히려 치료 개선을 보인 환자 비율이 소폭 상승한 것이다. PASI 90 도달율도 28주차 83.1%에서 172주차 84.8%까지 꾸준히 높게 유지됐다.

평균 PASI 개선율을 보면 1회 투여 후 한 달 만에 57% 도달했고 2회 투여한 16주차 92%, 52주차에는 95%로 꾸준히 늘었고, 3년이 넘도록 평균 95%라는 피부 개선 효과를 유지했다.

이미 2021년 EADV(유럽피부과학회)에서 포스터 발표에서 232주(4.5년) 장기 데이터 결과를 선보여 건선 환자들이 최종 목표로 바라보는 '깨끗한 개선된 피부가 오랫동안 재발없이 유지되는 효과'가 가능함을 내보였던 터다. 지속된 연장 연구를 통해 스카이리치 장기 투여 데이터가 계속해서 쌓이고 있다.

◆ 올해 산정특례 기준 완화, 휴미라·스텔라라·코센틱스 교체 투여 시  효과 입증

올해 1월 1일부터 건선 산정특례 기준이 완화됐다. 기존 중증 건선 생물학적제제에 적용하던 산정특례 기준이 현실에 맞지 않는다는 지적에 따라서다. 가장 큰 변화는 많은 지적을 받았던 광선치료 3개월 의무 치료 조항이 없어진 부분이다. 5년 간격으로 진행하던 재등록 기준도 치료를 중단하지 않고, 전문의 판단만으로 가능하도록 바뀌었다. 환자 접근성이 월등히 개선됐다.

백유상 고려대 구로병원 피부과 교수는 "올해 초 건선 환자들을 위한 산정특례 기준이 완화됨에 따라 만성 질환인 건선 치료 접근성이 높아진 점은 매우 의미가 있다"면서 "건선 환자들은 초기에 붉은 색 발진으로 시작해 하얀 각질이 덮이면서 악화와 호전을 반복하는데 민간요법이나 자가치료, 전문병원이 아닌 곳에서 치료는 질환을 더욱 악화시킬 수 있어 반드시 전문의를 찾아 적극적인 치료를 받는 것이 무엇보다 중요하다"고 조언했다.

백 교수가 밝힌 것처럼 적극적인 치료가 무엇보다 중요해진 가운데  스카이리치는 '교체 투여'가 가능하다. 만성 질환으로 장기 치료가 필요한 건선 치료에서 기존 생물학적제제가 효과를 내지 못 하거나 부작용이 발생하는 경우, 복약순응도 개선이 요구되는 상황에서 타 생물학적제제로 변경할 수 있다.

스카이리치는 'IMMvent' 임상을 통해 다른 생물학적제제와 교체 투여 시 직접 비교한 연구 데이터를 확보하고 있다. 이 연구는 휴미라(아달리무맙)로 16주 치료했음에도 PASI 90에 도달하지 못한 환자를 휴미라군(53명), 스카이리치군(56명)으로 무작위 재배정해 PASI 90, 100 도달 비율을 비교했다.

그 결과 연구 44주차 시점에 휴미라에서 스카이리치로 변경한 환자군의 PASI 90 도달율은 66%였지만 휴미라 유지군은 21%로 차이가 컸다. PASI 100 도달 환자 또한 스카이리치 변경군 40%, 휴미라 유지군 7%로 마찬가지로 격차가 나타났다. 

이 외에도 스텔라라 투약군 중 PASI 75 미만 환자에게 스카이리치로 교체 투여해 첫 투약(12주차) 시점 이후 84.2% 환자에서 피부 개개선을 확인한 연구도 있다. 교체 투여 이후 12주차부터 84주차까지 PASI 100 달성 환자는 조금씩 늘어 86.8%까지 증가했다.

'IMMerge' 임상은 '코센틱스(세쿠키누맙)'와 스카이리치를 직접 비교한 연구다. 16주차 시점에서 최소 PASI 90 도달 환자는 스카이리치군 74%, 코센틱슨 66%였다. 52주차 시점에서 최소 PASI 90 도달 환자는 스카이리치군 87%(5회 주사), 코센틱스 57%(16회)를 보였다. 코센틱스 치료에 실패한 환자를 스카이리치로 교체 후 효과를 보면 평균 5.4개월 추적관찰에서 21명은 치료를 유지, 교체 투여 전 대비 평균 79.3% 개선을 나타냈다.