[팜뉴스=김민건 기자] 국내 저인산효소증(Hypophosphatasia, HPP) 환자는 약 60명으로 추정되며 치료받고 있는 소아 환자는 단 2명에 불과하다. 치료 약제인 스트렌식(아스포타제알파) 도입으로 조기 치료 가능성을 높였음에도 신생아 선별검사에서 제외돼 있기 때문이다.

현재 국내에서 유일하게 소아 저인산효소증 환자를 치료하는 조성윤 삼성서울병원 소아청소년과 내분비유전대사분과 교수는 "저인산효소증은 구루병, 골연화증 등과 증상이 유사해 진단 방랑이 잦다. 영아기에 호흡 기능 저하와 골격 이상이 주요 증상이며, 유치가 이른 시기에 빠지는 증상도 의심해야 한다"고 말했다.

진단 방랑은 희귀질환 환자들이 흔히 겪는 현실적 문제다. 저인산효소증처럼 증상이 다른 질환과 유사한 경우 정확한 진단까지 오랜 시간이 걸린다. 저인산효소증은 ALP 수치가 낮은 것인 특징으로 ALP와 PLP 수치를 확인하는 유전자 검사가 중요하다. 

저인산효소증 치료에서 또 다른 고민은 연간 수억 원이 소요되는 치료비다. 급여 조건이 중증 환자에 한정돼 있어 치료 사각지대에 놓인 환자가 적잖다. 국내 희귀질환 정책의 현실적 한계다. 희귀질환 진단은 환자와 가족에게 크나큰 심리적, 경제적 부담을 안긴다. 제도적으로 희귀질환 치료를 도우려는 정부 노력이 절실하다. 

조 교수가 진료하고 있는 소아 환자들은 스트렌식 치료를 통해 정상적인 성장과 삶의 질을 회복하고 있다. 첫 번째 소아 환자 진단 당시는 국내에 스트렌식이 정식 허가돼 도입되지 않았던 시기였다. 해외 임상이 진행 중인 사실을 알아낸 조 교수가 당시 알렉시온(현 아스트라제네카)에 연락해 무상 공급을 받아냈다.

조 교수는 "첫 환자는 21개월 무렵 치료를 시작해 호흡 기능이 정상으로 회복하고 키와 체중도 늘고 있다"고 말했다. 이어 "두 번째 환자는 경련과 심한 호흡곤란 등 증상이 훨씬 심각했지만 기존에 스트렌식 치료를 받던 첫 번째 환자가 있어 조기 치료를 시작할 수 있었고, 현재 증상이 완전히 개선돼 뛰어다닐 정도다"고 말했다.

두 환자의 사례는 저인산효소증 조기 진단과 치료 중요성을 보여준다. 조 교수는 조기 진단이 환자 생존과 삶의 질에 결정적 역할을 함에도, 선별검사 도입 등 체계적 접근 부족하다고 지적했다. 그는 "급여 조건을 충족하지 못한 환자는 정기 관찰로 관리 중이다"며 "미진단 환자 발굴을 위해 신생아 선별검사 등 제도적 지원이 필요하다"고 강조했다. 

선별검사 도입은 저인산효소증 환자 발굴과 조기 치료를 가능하게 할 현실적 해결책이다. 팜뉴스는 최근 삼성서울병원에서 저인산효소증 사각지대 환자에게 최신 치료 혜택을 주기 위해 고군분투 중인 조 교수를 만났다. 

그는 스트렌식 치료로 실제 국내에 효과를 입증한 사례를 공유하며 어떻게 치료 도입 초기 어려움을 극복했으며, 중증 희귀질환에서 성과를 냈는지 이야기했다. 희귀질환 치료제 급여화 논의는 건강보험 재정과 환자의 생존권이라는 균형점 위에 놓여 있다.

조 교수는 "환자가 저에게 오기까지 여러 병원을 전전해왔다는 것을 알고 있기에 어떤 질환을 겪고 있는지 결론을 내려줘야 한다는 책임감이 있었다"고 과거를 떠올리며 인터뷰를 시작했다.

다음은 조 교수와 일문일답.

▶국내에서 소아 저인산효소증 환자를 치료 중인 유일한 의사다. 희귀질환 중 저인산효소증에 관심을 가지게 된 이유가 궁금하다.

"저인산효소증은 희귀질환 중에서도 특히 발병률이 낮아서 초반에는 어려움이 많았다. 그럼에도 환자가 나에게 오기까지 여러 병원을 전전해왔다는 것을 잘 알고 있기에 어떤 질환을 겪고 있는지 결론 내려야 한다는 책임감이 있었다. 이를 위해 공부를 많이 하면서 국내에 있는 영유아 저인산효소증 환자 대다수를 진단할 수 있게 됐다."

▶처음 저인산효소증을 접하게 된 계기는 무엇인가.

"첫 환자는 체중이 잘 늘지 않는다는 이유로 내원한 생후 4개월 무렵 아기였고 호흡 기능 문제로 이미 중환자실에 오래 입원을 한 상태였다. 검사 결과, 칼슘 수치는 너무 높았고 X-ray 결과가 매우 이상했다. 이후 진행한 혈액 검사에서 ALP 수치가 낮은 점을 확인해 저인산효소증으로 진단했다. 

영아형 저인산효소증 환자라서 치료하지 않으면 돌 무렵에 사망할 확률이 50% 정도였는데 국내에 스트렌식이 도입되기 전이었다. 치료 방법이 없어 방안을 찾던 와중 해외에서 스트렌식 임상을 진행하고 있다는 것을 알게 됐다. 이후 알렉시온에 메일을 보내 임상 참여가 가능한지 문의했고, 환자 임상 양상이나 유전자 검사 결과를 회사 측에 보내는 등 과정을 거친 끝에 다행히 21개월 무렵부터 무상으로 치료제를 공급받을 수 있었다."

▶첫 환자를 진단하고 치료제를 무상 공급받기까지 어려움이 많았을 것 같다.

"치료제를 언제쯤 받을 수 있을지 걱정했던 것이 기억난다. 첫 환자 이후로 스트렌식이 국내에서도 보험이 적용되면서 저인산효소증으로 진단만 되면 치료에는 어려움이 없다. 그렇지만 8~9년 전 첫 환자를 진단했을 때 저인산효소증이 국내에서 임상을 진행하지 않은 희귀질환이었다. 치료제를 국내로 들여오는 것까지 어려움이 많았다.

지금은 많이 간소화된 것으로 알고 있지만, 그 당시만 해도 식약처 승인 등 복잡한 절차들이 있었다. 스트렌식을 국내에 들여온 이후 국내 임상 진행이 어렵거나 임상을 진행할 계획이 없는 다른 희귀질환 치료제들도 이 같은 방식으로 들여와 환자들을 치료했던 경험이 있다."

▶희귀질환은 정보가 없어 의료진 스스로 알아봐야 하는 부분이 많은데, 다른 업무들을 병행하면서 해야 하는 상황이 힘들진 않았나.

"환자가 눈앞에 있다면 어떤 의사라도 이렇게 할 것이라고 생각한다. 치료 효과가 없다던지 부작용이 심한 치료제의 경우에는 조금 힘들었을 수도 있다고 생각하지만, 저인산효소증의 경우에는 정말 위독했던 환자의 상태가 좋아지는 것이 너무 잘 보여서 보람을 느낀다."

▶현재 저인산효소증 환자는 국내에 몇 명이 있으며, 그 환자들은 어떤 특징으로 진단했나.

"국내에서 치료받고 있는 환자는 단 2명이다. 첫 번째 환자보다 두 번째 환자 증상이 훨씬 더 심했다. 신생아였고 경련과 심한 호흡곤란 증세가 있었다. 다행히 이미 스트렌식으로 치료받고 있던 첫 환자가 있었기 때문에 바로 치료제를 지원받아 조기 치료를 시작할 수 있었다. 지금은 증세를 완전히 개선해 뛰어다닐 정도다. 

해당 사례가 저인산효소증 조기 진단 중요성에 시사하는 바가 크다고 생각한다. 반면, 진단을 받았지만 치료를 못하는 환자들도 있다. 연령별로 투여 시작 기준이 있는데, 이것을 충족하지 못하면 치료를 받을 수 없다."

▶첫 번째 환자는 현재 어떻게 지내고 있나.

"현재 8살로 건강하게 잘 지내고 있다. 초반에는 호흡이나 섭식에 문제가 있어 인공호흡기와 위루관에 의지했는데, 치료제 덕분에 지금은 자가호흡도 가능하고 식사도 스스로 할 정도로 정상적으로 회복했다. 키나 체중도 조금씩 늘고 있다. 최근 아이가 본인 스스로 활동이 가능해지면서 조금 과격하게 활동을 하다가 골절을 경험했는데 금방 회복해서 퇴원했다. 혈액검사 수치나 X-ray상에서도 좋아진 것이 확연하다."

▶첫 환자는 치료하지 않으면 사망 확률이 50%라고 했다. 커가는 모습을 보면서 어떤 감정이 드나.

"지금도 4주마다 만나고 있고, 보호자분과 아이 모두 굉장히 밝고 긍정적이다. 다만 아이가 18살이 넘어가면 지금 조건으로는 치료가 어려울 것 같아 걱정스러운 부분이 있다."

▶첫 번째와 두 번째 환자 진단 시기는 어떻게 되나.

"첫 번째 환자는 2015년 무렵, 두 번째 환자는 2017년쯤 진단됐다. 그래서 앞으로 1년에 한 명씩은 신규 환자를 진단할 수 있을 것이라 생각했는데, 그 이후로 추가 환자가 확인되지 않고 있다."

▶진단 시기에 따라 예후에 차이가 있나.

"차이가 확연히 있다. 두 번째 환자는 조기 진단으로 일찍 치료를 시작한 덕분에 지금은 뛰어다닐 정도로 증상이 많이 개선됐다.

▶진단이 됐는데 치료를 못 받는 환자는 몇 명 정도이고 이유가 뭔가.

"10명 미만으로 추정한다. 그 정도로 발굴이 잘 안되고 있다. 저인산효소증은 구루병, 골연화증, 관절염, 저인산혈증 등 다른 골질환과 증상이 유사해 증상만으로는 의심이 어렵다. 태아 초음파를 통해 대퇴골이나 갈비뼈에 문제가 있다는 것을 확인할 경우 의심해볼 수 있지만, 사실상 가족력이 있는 것이 아니라면 진단이 쉽지 않다.

또 현실적으로 태아는 방사선 조사량 때문에 CT를 찍기 어렵고, 태아 초음파만으로 저인산효소증으로 진단하기에 무리가 있다. 산전검사는 일본에서 활발히 하고 있지만 국내에서는 잘 이뤄지지 않고 있는 상황이다.

치아에만 증상이 나타나는 치아 저인산효소증(Odontohypophosphatasia)이나 성인기 환자, 진통제를 안 써도 될 정도로 증상이 경미한 환아들은 치료를 못 받고 있다. 

다행히 현재 치료 중인 환자 2명은 통증이 많이 없는 편이고 다른 환자들 역시 통증이 덜한 편이다. 통증이 나타나면 타이레놀이나 부루펜 등 가벼운 진통제를 시작으로, 조절이 안 되면 정형외과에서 사용하는 조금 더 진통 효과가 강한 약제를 사용한다."

▶저인산효소증을 의심할 수 있는 좀더 구체적인 증상은 무엇인가.

"혈액검사를 통해 ALP 수치를 확인하는 것이 진단에 가장 많은 도움이 된다. ALP 수치는 연령과 성별에 따라 다른데, 연령별 기준 대비 ALP가 낮으면 저인산효소증을 의심할 수 있다. 다른 골질환은 ALP 수치가 정상이거나 오히려 높게 나타나는데, 저인산효소증은 ALP 수치가 낮게 나타나는 점에서 큰 차이를 보인다. 그래서 진단 시 ALP 수치를 관심있게 본다면 충분히 감별 진단이 가능하다고 생각한다."

▶현재 저인산효소증 환자 진단은 ALP 수치를 중점으로 판단하나.  

"임상 증상과 함께 ALP 수치가 낮고 PLP 수치가 높으면 거의 90% 이상 진단 가능하다. 이후 유전자 검사를 통해 원인 유전자인 ALPL에서 변이가 발견된 경우 저인산효소증으로 확진하고 있다. 

이때 모든 환자가 동일한 임상 증상을 보이는 것은 아니다. 영아에서 호흡 문제나 발작이 있으면서 ALP 수치가 낮은 경우, 소아에서는 구루병과 근육통의 증상이 있으면서 ALP 수치가 낮은 경우 저인산효소증을 의심해볼 수 있다. 이외에 두개골 조기 유합증, 조기 유치 탈락 등 증상과 함께 ALP 수치가 낮은 경우도 저인산효소증을 강력히 의심할 수 있는 증상 중 하나다."

▶저인산효소증은 진단 방랑이라고 할 정도로 진단에 어려움을 겪고 있는데, 소아 환자 증상을 의심해서 진단하기까지 얼마나 걸리나.

"정확히 파악은 어렵다. 다만 저인산효소증을 의심하지 못하고 재활의학과나 정형외과 등에서 물리치료를 받거나 진통제 등을 복용하면서 지내는 환자들이 있을 것으로 추정한다. 소아과만큼 혈액 검사를 많이 하지 않을 것이고, 외관만 보아서는 구루병으로 오진할 가능성이 높다.

구루병과 구분하기 위해서는 ALP 수치를 보는 것이 가장 명확하다. ALP 수치를 주의 깊게 보지 않으면 놓칠 수 있는 환자가 많다.  의료진 대상으로 강의를 할 때 저인산효소증 임상적 증상을 보이면서 ALP 수치가 낮은 환자가 있다면 PLP 검사를 꼭 진행하라고 안내하고 있다. 다만 PLP 검사가 모든 병원에서 가능한 것이 아니라 ALP 수치가 낮은 환자가 있다면 병원 전원을 요청하고 있다."

▶ALP와 PLP가 진단에서 가장 중요한 요소인가.

"X-ray도 중요하다. 다만 저인산효소증으로 진단받은 환자 중 ALP, PLP 수치를 모두 충족하는데 X-ray상 구루병의 심각도를 진단하는 척도(RSS)를 충족시키지 못해 치료받지 못하는 환자가 있다. 저인산효소증으로 진단은 가능하지만 X-ray상 특이적인 골 증상이 잘 나타나지 않는 경우다. 또한 치아에만 발병하는 환자는 치료 대상이 아니라 치료를 받지 못하는 경우도 있다."

▶스트렌식을 소아에게 투여했을 때 어떤 변화가 있나.

"스트렌식을 주 3~6회 정도 투여하면 체내 ALP 수치가 많이 올라간다. 다만 ALP 수치가 어디까지 올라가는 것이 적정하냐는 부분에 있어서는 아직 정해진 것이 없다. 수치가 개선되면 X-ray 상으로도 골 증상 개선이 관찰되며, PLP 수치도 많이 떨어진다. 이후에는 두개골 조기 유합증 등의 문제가 생기지 않는지 지속적으로 모니터링한다."

▶저인산효소증으로 진단하면 바로 스트렌식 치료를 시작할 수 있나

"그렇다. 몇 개월 전까지만 해도 사전에 심의를 통해 승인을 받아야 약을 처방할 수 있었다가 최근 사후 심사로 바뀌어 저인산효소증으로 진단이 되면 스트렌식 치료를 바로 받을 수 있게 됐다. 

▶처방 기간이나 치료제 급여는 어떻게 평가해서 적용하나. 

"4주마다 처방하고, 1년에 1회씩 검사 결과를 제출해 치료 지속 여부를 판단한다. 치료 중단은 부작용이 심하거나, 3년 내 골절이 지속적으로 발생하거나, 호흡 부전이 개선되지 않는 경우이다. 다행히 아직까지 급여 중단 사례가 없지만 심평원에서 요구하는 성장 속도에 크게 뒤쳐질 경우에도 치료 중지 조건이 된다. 그렇기 때문에 이 부분이 걱정된다. 

환자마다 성장 곡선이 다르다. 치료를 하지 않았을 때 성장 곡선과 현재 상태를 비교해서 성장 속도를 확인해야 하는 것이 맞지만, 치료 전 성장 곡선 데이터를 확보하기에는 현실적으로 어려움이 있다."

▶현재 급여 기준을 충족하지 못해 스트렌식 치료를 하지 못하는 환자들을 돌보고 있는 중이라고 했는데, 스트렌식의 국내 급여 현황을 어떻게 생각하나.

"자원의 한정으로 모든 환자를 다 치료할 수 없는 상황이 안타깝다. 국내 희귀질환 치료 환경이 다른 국가에 비해 나은 상황이긴 하지만 앞으로 어떻게 될지 몰라 약간 우려되는 부분이 있다."

▶급여 외에 스트렌식 치료를 하는데 어려움은 없나.

"크게 없다. 굳이 꼽자면 스트렌식은 자가투여인데, 다행히 정맥 투여가 아닌 피하 주사 형태라 보호자에게 투여 방법을 트레이닝 하고 있다. 병원에 자주 올 필요가 없다. 다만 주 3~6회 자가 투여를 하는 과정에서 주사 부위가 단단해지거나 발적 등이 생기는 이상반응이 발생하기도 한다."

▶저인산효소증은 다른 질환 대비 정보 교류에 어려움이 있을 것 같다. 미진단 환자들은 어떻게 도움을 받을 수 있나.

"의료진 사이에서 질환 인지도를 높이는 것이 필요하다고 생각한다. 예를 들어 영유아 대상 검진 표에 5세 미만에 유치 소실 여부를 확인하는 항목을 추가하거나, 혈액검사에서 ALP 수치를 잘 확인하라는 지침 등을 제공하는 것이 진단에 도움이 될 것 같다. 일반인 대상으로는 구루병을 진단받은 경우 ALP 수치를 확인해보라는 등의 정보 전달이 필요하다.

최근 유전자 검사 보편화로 진단 접근성이 좋아져 저인산효소증 진단에 많은 도움이 되고 있다. 예전에는 제대로 진단이 되지 않던 무증상 환자나 증상이 경미한 환자도 조기 진단이 가능해진 상황이다. 또 치료제가 없는 경우 환자나 의료진들의 관심이 저조한데, 치료제가 있다 보니 환자를 찾기 위해 노력을 많이 하게 되는 것 같다." 

▶의료진의 질환 인지도 제고가 중요하다는 얘기인데, 따로 진행하는 교육이 있나.

"전국의 소아과 의료진을 대상으로 강의를 진행하는 등 저인산효소증을 알릴 수 있는 교육 기회가 있으면 다방면으로 진행하고 있다. 이 질환은 일반인이 의심하기에는 어려운 질환인만큼 의료진 교육이 매우 중요하다."

▶저인산효소증 환자와 보호자에게 치료에 도움이 되는 얘기를 전해달라.

"저인산효소증은 정말 애정이 많이 가는 질환이다. 희귀질환은 진단방랑도 많고 또 진단받는다고 해서 100% 치료가 가능한 질환이 아닌 경우도 있어서 많은 분들이 답답해 하기도 한다. 하지만 관심을 갖고 지켜보는 의료진들이 있으니 너무 힘들어하지 않았으면 좋겠다. 무엇보다 환자 보호자 건강을 챙기는 것이 가장 중요하다고 생각한다."