WHO도 2차 파동 가능성을 경고했으며 미국 등 각국에서는 신종 플루로 인한 감염 및 사망 사례 전망을 내놓으면서 그에 대한 대비책 마련에 힘쓰고 있다. 우리나라에서도 신종 플루 감염에 따른 3번째 사망자가 등장했다.
문제는 최악의 상황을 대비하기에는 남은 시간이 많지 않고 전 세계 모든 인구를 커버하기에는 자원이 제한돼 있다는 것. 아직까지 신종 플루에 유효한 항바이러스제가 있고 예방 백신이 개발되고 있지만 공급 타이밍 및 그 분배에 있어 여러 난관이 예상되고 있다.
이런 가운데 WHO는 항바이러스제 사용에 대한 권고를 내놓았으며 미국 백악관의 대통령 자문위원회에서는 신종 플루 대비에 대한 보고서를 발표했다. 아울러 WHO 모델링 전문가들의 모임을 통해 신종 플루에 대한 수학적 모델링 사전결과도 발표됐다. 이러한 내용을 살펴봄으로써 지금까지의 상황 인식 및 향후 전망과 더불어 우리에 맞는 대비책 마련에 도움이 되길 기대해본다.
신종 플루 취약군에만 타미플루 투여
세계보건기구(WHO)는 향후 2년에 걸쳐 전 세계적으로 20억 명이 신종 플루에 감염될 수 있을 것으로 추정하고 있다. 또한 과거 판데믹에서 2차 및 3차 파동이 나타났었기 때문에 북반구에 가을이 다가오는 지금 신종 플루 2차 파동 가능성을 인식하고 대비해야 한다고 경고했다.
지난 21일 WHO는 ‘판데믹(H1N1) 2009 인플루엔자 및 기타 인플루엔자 바이러스의 약물관리 가이드라인’을 통해 신종 플루로 인한 합병증이 발생할 위험이 높은 취약군에만 타미플루를 투여토록 하는 등 항바이러스제 사용에 대한 권고안을 내놓았다.
이 가이드라인은 항바이러스의 안전성·유효성에 대한 모든 연구결과를 검토한 국제 전문가 패널이 합의에 도달한 것으로 중증 질환 및 사망을 예방하고, 입원필요성 및 입원기간을 줄이기 위한 항바이러스제 사용에 중점을 두고 있다.
경증에서 중등도의 복잡하지 않은 임상적 증상이 나타날 경우 신종 플루 위험군에는 타미플루(Tamiflu, oseltamivir)나 리렌자(Relenza, zanamivir)를 투여하고 건강한 사람에는 치료제를 투여할 필요가 없다는 것.
하지만 호흡곤란, 흉통, 극심한 약화 등 중증 또는 발달하는 임상적 증상을 보일 경우는 위험군과 건강한 사람 모두에 타미플루를 즉시 투여하도록 권고됐다. 바이러스가 타미플루에 내성을 보이거나 타미플루를 사용할 수 없을 경우에는 리렌자를 사용해야 한다고 언급됐다.
신종 플루 위험군에는 5세 미만 어린이, 임산부, 65세 이상 노인, 심장질환·HIV·당뇨병 및 기타 건강문제가 있는 사람들이 해당된다.
타미플루가 너무 자유로이 사용된다면 내성 바이러스가 증가할 위험이 있고 그렇게 되면 신종 플루에 대처할 방법이 거의 없어질 것이란 지적이다.
전 세계적으로 신종 플루에 감염된 대부분 환자들은 의학적 치료 없이도 1주일 내에 회복되고 있다. 하지만 이전에 건강했던 어린이 및 성인, 주로 50세 이하인 사람들에서 중증 신종 플루 감염 사례의 약 40%가 발생하고 있다.
계획 시나리오에 따른 적절한 대처 중요
미국 대통령을 위한 과학기술자문위원회(PCAST)는 2009 H1N1 인플루엔자에 대한 대비책 관련 보고서를 지난 7일자로 작성했으며 이 내용이 지난 25일 공개됐다.
위원회는 현재의 판데믹 상황을 강도가 가장 셌던 1918-19년 판데믹과 군부대에서 돼지독감 4건이 발생한 후 4천만 명 이상에 백신을 투여했지만 추가 전파가 일어나지 않았던 1976년 사례의 중간쯤으로 파악하고, 이번 판데믹의 가능성 있는 시나리오를 선정해 그에 대한 대비책을 권고했다.
| PCAST의 올 가을 이후 시나리오 -올 가을과 겨울에 미국인구 30-50% 감염: 증상이 있는 경우는 인구의 약 20-40%(6천만-1억2천만 명)로 그 중 절반이상이 의료적 관심 요함 -180만 명이 병원 입원: 30만 명은 집중케어유닛(ICUs)에서의 케어 요함. 절정기에는 모든 ICU 침상의 50-100%를 매우 중증 환자들이 차지. -미국內 3만-9만 명 사망: 사망자는 어린이 및 젊은 성인들에 집중. 계절성 독감으로 인한 사망자는 연간 3만-4만이며 65세 이상이 대부분이라는 점에서 신종플루로 인한 상실 수명 년도가 더 많다. -특정 기저질환 있는 사람들이 특히 고위험: 임산부 및 신경질환이나 호흡기 손상, 당뇨병이나 심한 비만 환자 등이 고위험군. |
위원회는 특히 타이밍 관련, 학기가 시작되는 9월초 신종 플루가 다시 급등하기 시작, 10월 중순에 감염이 절정에 달할 수도 있는 상황에서 신종 플루 백신 접종은 10월 중순에야 시작될 것으로 예상되며 보호면역 효과가 발달되려면 또 몇 주가 필요하다는 점에서 타이밍에 문제가 있을 수 있다고 지적했다. 이에 위원회는 연방 당국에 빠르면 9월 중순 4천만 명까지 백신을 접종할 수 있도록 완제 백신의 초기 물량 생산에 박차를 가할 것을 권고했다.
이들은 바이러스 전파를 줄일 수 있는 중요한 완화책인 백신, 항바이러스제, 의료케어, 비의학적 관여에 있어 특히 백신 전달 및 사용을 가속화하고, 특히 취약군을 보호할 수 있는 통합된 방침을 개발하며, 집중케어시설 접근권을 보장함으로써 중증 질환 및 사망 사례를 줄이는 것에 중점을 두었다.
질병통제예방센터(CDC)의 기존 감시체계를 확장해 통합된 네트워크로부터 인구 샘플링, 응급실 및 병원 정보 등 인플루엔자 유사질환 정보를 추적하도록 할 것이 권고됐다. 판데믹에 대응하는 능력은 판데믹 과정에 대한 국가, 지역 및 지방 수준에서 믿을 만하고 시의적절한 정보에 좌우된다는 지적이다.
또한 백신 접종 등 일련의 의학적, 비의학적 관여에 대해 적절하고 효과적인 메시지를 대중들에 시의적절하게 전달하기 위한 커뮤니케이션 계획도 준비할 것을 요구하고 있다. 아울러 향후 다른 새로운 변종에 의해 유발될 전염병에 있어서도 효과적 백신접종 프로그램을 시작할 수 있도록 인플루엔자 백신 디자인 및 생산을 향상시키기 위해 국가안보위원회(NSC)의 지시 하에 여러 관련 당국의 노력을 조직할 것도 요구했다.
무엇보다 위원회에서는 백악관 고위 멤버 중 한 명을 이번 판데믹 관련 모든 주요한 의사결정을 조정하는 책임을 맡을, 대통령의 국가보안 자문으로 임명할 것을 대통령에 건의했다.
신종플루 수학적 모델링 사전결과
지난 7월초 수학 모델링 네트워크는 신종 플루 판데믹의 현황 및 영향력을 예측하고 여러 상황에서 제약 및 비제약적 관여의 잠재적 결과를 보여주며, 전문가, 정책입안자, 일반대중들에 적합한 형식으로 이러한 분석결과를 발표하고, 선진국의 경험과 모델을 저자원국가들에 적용할 수 있도록 조정하기 위해 제네바에서 모였다. 신종 플루 모델링은 계속 진행 중인 가운데 일부 사전결과가 지난 21일 WHO의 주간역학기록에 발표됐다.
이들이 유럽 및 미국의 자료를 분석한 결과 대부분은 면역력 없는 인구층에서 단일 감염사례로 유발되는 2차 사례 평균 수를 뜻하는 기본 재생산 수 R0가 1.2-1.7일 가능성이 가장 높다(R0>1: 인구층에 감염 전파 가능, 클수록 통제가 더 어려워짐). 일본은 2.3, 뉴질랜드는 1.96으로 R0가 더 높게 추정되는 경우도 있었다. 이러한 R0의 차이는 관여를 통해 전염병을 통제하는 범위에 영향을 줄 수 있다<도표1 참조>.
R0가 낮을수록 관여를 통해 감소하게 되는 최종 감염 인구비율이 크게 감소한다. R0가 5인 I의 경우는 공격률을 1%, R0가 3인 II에서는 6%, R0가 1.5인 III에서는 27%까지 낮출 수 있다. 예를 들어 이 커브를 통해 백신으로 직접적으로 인구의 20%를 보호할 경우 직접 보호되지 못 하는 사람들에 대한 효과를 예측할 수 있다.
제약 및 非제약 관여의 영향
▶▷ 非제약 관여
전 세계 인구의 대다수에 있어서는 백신 및 항바이러스제와 같은 제약적 관여가 현 판데믹 상황에서 중요한 역할을 하지 못 할 수 있다. 자원수준이 낮은 국가 국민들 대부분에서는 의약품 공급부족현상이 나타나 관련 의약품을 판데믹 절정기동안 사용하지 못 하거나 널리 쓰이기에는 너무 고가일 가능성이 높다.
그러므로 판데믹 충격을 줄이기 위한 공중보건 노력은 주로 비제약 관여의 복합효과에 의존해야 한다. 비제약적 관여에는 학교폐쇄, 대중들이 모이는 것 제한, 증상을 보이는 개인은 집으로 보내기, 손씻기·마스크 착용 등 개인적 보호조치 사용 증가 등이 있다.
하지만 궁극적으로 이 인구층이 제약적 관여에 접근할 수 없다면 공중보건 조치로는 전반적 공격률을 어느 정도만 감소시킬 수 있고 충분한 인구층이 감염돼 집단면역을 획득하게 될 때만 전염병이 끝날 것이다.
계절성 독감 연구에 기반했을 때 초기 관찰에서는 취학 어린이에서 발생하는 전염 비율이 예상보다 더 높은 것으로 시사되고 있다. 홍콩 및 미국에서의 초기 판데믹 H1N1 2009 사례에서 연령 분포를 비교해보면 유치원과 초등학교 폐쇄가 전염을 줄이는데 상당한 효과를 발휘할 수도 있다. 학교 폐쇄와 관련된 경제적 비용 및 지역사회 비용은 실질적이다.
또한 학교 폐쇄 타이밍도 고려대상이다. 모델링 작업에서는 학교 폐쇄가 전반적 공격률에 최대한으로 영향을 미치기 위해서는 인구의 1%가 아프게 되기 전에 학교가 폐쇄돼야 한다고 시사한다. 하지만 상대적으로 짧은 기간의 학교 폐쇄로도 절정인 공격률의 실질적 감소를 달성할 수도 있을 것이다.
따라서 지금까지는 온화한 편인 이번 판데믹에서 최소한의 사회적 피해로 전염을 줄이고 늦추는 이득을 보는 최적의 균형을 달성하려면 효율적인 학교 폐쇄 정책을 찾는데 있어 즉시 모델링이 사용돼야 할 것이다.
▶▷백신접종
판데믹이 전파되기 시작하기 전에 더 많은 백신 비축분을 활용할 수 있다면 합병증 및 사망률을 줄이는 최적의 방법이 전염을 줄이고 집단 면역을 달성하는 것일 수 있다. 일반적으로 어린이들은 성인 보다 인플루엔자를 전파할 가능성이 더 크다. 따라서 초기 접종에 어린이를 타깃으로 함으로써 직접적 보호 및 전염 감소라는 복합효과를 통해 유병률 및 사망률을 낮출 수도 있을 것이다.
세계 각국들은 신종 플루 백신 양에 있어 각기 다른 처지에 놓여있다. 확보 물량, 백신전달 타이밍 및 인구구조, social mixing에 영향을 미치는 문화적 습관에 있어서 그러하다.
B는 선진국들에서 가능성이 높은 시나리오로 판데믹 2차 파동 이후 접종이 이뤄지게 된다. C는 2차 파동이 끝날 때까지 백신이 접종될 수 없는 상황으로 북반구와 남반구의 많은 개발도상국 및 과도기적 국가들에서 일어날 가능성이 높다.
판데믹 시 백신공급이 제한된 상황에서 접종이 이뤄질 경우 어린이를 타깃으로 하는 전략을 대체할 수 있는 방법은 중증 질환이 발달할 가능성이 높은 고위험 그룹을 타깃으로 하는 것이다.
모임에서 도출된 사전 결과 집단면역을 달성하고 전염력을 현저히 감소시키는 데에는 어린이의 50-70%를 아우르는 것이 필요하다고 시사됐는데 이는 대부분의 국가에서는 달성하기 어려운 보장수치라는 지적이다.
▶▷항바이러스제 내성
여러 국가들에서 봉쇄 및 완화 전략의 일부로 항바이러스제를 비축해왔다. 이러한 항바이러스제에 대한 내성은 판데믹 변종의 지점 돌연변이나 판데믹 변종 중에 유전적 재편성, 내성 계절성 인플루엔자의 순환 변종으로 인해 나타날 수 있다.
지난 7월 27일 기준으로 타미플루 내성은 캐나다, 덴마크, 일본에서 5건, 홍콩에서 1건 등 6건이 탐지됐다. 이 중 홍콩에서는 타미플루로 치료받지 않은 환자에서 내성이 생겨 타미플루 내성 변종의 전염 가능성이 시사됐다.
이는 내성이 널리 퍼질 수 있다는 우려를 높이고 있다. 탐지된 내성 변종의 전염성이 wild-type 바이러스의 전염성과 비슷하다면 타미플루 비축분의 예방 및 치료 가치는 실질적으로 감소하게 될 것이다. 현재 유행하는 인플루엔자 바이러스에서의 항바이러스제 내성에 대한 감시는 WHO 인플루엔자 통합 센터에서 높은 우선순위에 있다.
이전에도 인플루엔자 판데믹에 쓰이는 대규모 항바이러스제 관여 중 내성 발생 및 전파 잠재력 효과를 평가하고 내성을 제한하는 전략을 고안하는 데에 모델링이 활용돼왔다. 비슷한 모델링 기술이 이번 판데믹 중 실시간으로 내성을 감시하는 데에도 활용될 수 있다.
각국별로 상황에 맞는 대책 필요
향후 몇 개월 동안 전 세계는 제한된 백신과 항바이러스제 공급을 어떻게 가장 잘 활용할 것인지, 보건 자원 수요를 어떻게 관리할 것인지, 비제약적 관여의 역할을 어떻게 결정할 것인지 등 여러 문제를 해결해나가야 한다.
모든 국가들은 신종 플루로 인한 사망률과 유병률을 최소화한다는 공동 목표를 가지고 있지만, 보건역량, 백신 및 항바이러스제 접근성, 판데믹 타이밍에 있어 차이가 존재하기 때문에 각국별로 자체적 반응에 맞출 필요가 있을 것이다. WHO 모델링 네트워크는 특히 선진국의 판데믹 계획에서 얻은 경험과 교훈을 개발도상국 및 과도기적 국가들의 필요에 적용시키는 것을 우선순위에 두고 있다.
하지만 향후 판데믹이 어떠한 궤도를 그릴 것인지는 예측이 불확실할 정도로 신종 플루에 대해서는 근본적 불확실성이 존재하고 있다.
정책 결정자들이 관여 방식을 고려할 때에도 많은 제한점이 있는 것이 사실이다<도표3 참조>.
비제약적 관여의 범위에는 더욱 많은 융통성이 있다. 특히 중간 강도 판데믹에서는 여러 조치들의 제한되거나 알려지지 않은 이득과 사회에 미치게 될 파괴적 영향력 간에 균형을 생각하는 것이 중요하다.
이는 백신에 대한 접근권이 제한되고 비제약적 관여가 전반적 임상 공격률이나 사망률에는 제한된 효과를 미치게 될 개발도상국에서 특히 중요한 문제라는 지적이다.
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