요양기관 부당이득 환수, 급여 재평가보다 시급

[팜뉴스=노병철 기자] 건강보험 재정 효율화를 위한 핵심 정책인 급여 재평가가 주목받고 있지만, 요양기관 부당이득 환수 문제 등과 비교했을 때 그 실효성에 심각한 한계가 있다는 지적이 나오고 있다.

연간 최소 300억원에서 최대 1000억원에 달하는 급여 재평가 절감액에도 불구하고, 불법 요양기관으로 인한 미환수액은 8200억원이 넘는 등 건강보험 재정 누수가 훨씬 더 큰 상황이다.

이로 인해 급여 재평가 단독 추진만으로는 재정 안정화를 담보하기 어렵다는 비판이 제기된다.

급여 재평가는 건강보험 적용 약제와 진료 항목의 적정성을 평가하고, 불필요하거나 과잉 지출되는 비용을 줄이는 정책이다. 최근 5년간 급여 재평가를 통한 건강보험 재정 절감액은 3000억원 수준으로 추정된다.

연간 최대 700억원 이상 절감 효과가 있음에도 불구하고, 이 수치는 요양기관 불법개설로 인한 미환수액 8239억원과 비교하면 절대적으로 적다.

이로 인해 급여 재평가 단독으로 건강보험 재정을 안정시키는 데 한계가 있다는 분석이 나온다.

최근 배포된 서영석 국회 보건복지위원 보도자료에 따르면, 2020년부터 2025년 6월까지 요양기관 부당이득 결정금액은 총 9214억원이며, 가입자 개인 부당이득 결정금액의 29.4배에 달한다. 그러나 환수율은 10.57%로 매우 낮아, 환수하지 못한 금액은 8239억원에 이른다.

사유별로 보면, 불법사무장병원이 4681억원으로 가장 많았고, 면허대여약국이 4240억원이었다.

반면, 건강보험 가입자 개인 부당이득 결정금액 313억원 중 환수율은 60.6%에 달한다.

이처럼 규모가 큰 요양기관 부당이득 환수율이 낮은 것은 건강보험 재정 건전성에 심각한 위협이 된다.

급여 재평가는 국내 연구뿐 아니라 글로벌 기준에 맞춘 평가를 목표로 하지만, 최근 평가 기준이 SCI급 논문 게재와 A8 국가 2개국 이상 논문/교과서 수록 등의 설정되면서 논란이 되고 있다.

특히, 기존 200억 매출에서 100억원 이상까지 의약품 대상이 확대될 가능성도 높아지면서 국내 실정과 맞지 않는다는 지적이 나온다.

SCI급 논문 중심 평가는 국내 환자 맞춤형 치료보다는 해외 연구 결과에 의존할 수 있어 국내 임상환경과 괴리가 발생할 수 있다.

국내에서 효과가 입증된 약제도 A8 국가 중 2개국 이상에서 해외 논문에 실리지 못할 경우 약물 유효성에 의심을 받게 된다는 것도 쉽게 납득하기 힘 들다.

이러한 평가 기준은 급여 재평가 자체의 실효성을 떨어뜨리고, 국민 건강과 재정 효율성을 동시에 고려하기 어렵게 만드는 구조적 문제를 야기한다.

A학회 관계자는 "급여 재평가는 국내 실정에 맞는 평가 기준으로 진행되어야 한다. SCI급 논문 중심 정책은 국내 의료 환경과 괴리가 크고, 국민 건강보다 연구 성과 중심으로 정책이 설계될 위험이 있다"고 지적했다.

제약업계 관계자도 "요양기관 부당이득 환수와 같은 구조적 대응 없이는 건강보험 재정 안정화는 어렵다. 급여 재평가 단독 추진은 효과가 제한적이므로, 두 정책을 병행해야 한다"고 강조했다.

급여 재평가는 연간 수백억원 규모의 절감 효과를 내지만, 요양기관 부당이득 미환수액 8200억원과 비교하면 재정 안정화 효과는 제한적이다.

평가 기준 문제(SCI급 논문 중심, A8 국가 2개국 이상, 100억 이상 매출 제품)는 급여 재평가 실효성을 떨어뜨리며, 국내 환자 중심 정책 설계와 거리가 멀다.