[팜뉴스=김민건 기자] 이달 1일부터 JAK억제제 중 린버크(유파다시티닙)가 건선성 관절염(이하 건선 관절염) 1차 치료에 건강보험 급여를 받는다. 의료 현장에선 린버크 급여 등재가 "이례적인 일이다"고 한다.

건강보험심사평가원은 새로운 약제를 급여 등재할 때 기존 약제 보다 뒤에 쓸 수 있도록 하고 있기 때문이다. 심평원의 고민과 린버크가 가진 임상적 유용성과 편의성이 있어 가능했다는 의료진 평가다.

25일 국내 류마티스 질환 치료에 사용 중인 JAK억제제는 4품목으로 가장 많은 적응증과 급여를 받고 있는 제품은 한국애브비 린버크다. 

국내 의료 현장에선 건선 관절염에 린버크 급여 처방이 가능해지면서 많은 변화가 일어날 것으로 보고 있다. 

예로 들어, 주사 투여를 해야 하는 생물학적제제 대신 경구제인 JAK억제제를 급여로 사용할 수 있게 되면 여행이나 출장 과정에서 치료제 보관 문제가 쉬워진다. 린버크 건선 관절염 급여화가 가지고 있는 가치다.

현재 건선 관절염 치료에서 생물학적제제와 JAK억제제 급여 기준을 보면, 2010년부터 TNF-a억제제(4종류)가 급여에 들어와 있다. 바이오시밀러도 기준이 비슷하다. 

첫 투약 3개월 시점에 평가한 다음 효과가 있으면 이후 3개월 간격으로 2회 재평가를 하고 6개월 간격으로 연장하게 된다. 복잡한 평가 과정을 거치는 이유는 TNF-a억제제가 류마티스 관절염 급여에 들어올 때 이런 식으로 받았기 때문이다.

이후 급여 기준이 너무 어렵다는 의견에 따라 류마티스 관절염 급여 기준은 개선했지만, 건선 관절염은 여전히 해당 기준을 적용한다.

그 이후 출시된 IL-17A억제제, IL-12/23억제제, IL-23억제제는 TNF-a억제제 같은 문제를 개선하자는 관점에서 임상 연구에 근거한 급여 기준을 설정했다. 첫 투여 이후 6개월 시점에 평가하고, 효과가 있으면 6개월 연장해서 평가하는 방식을 인정한다.

가장 최근에 건선 관절염으로 허가된 JAK억제제 린버크는 투약 3개월 시점에 평가해서 호전이 확인되면 이후 6개월 마다 급여를 인정한다. 즉, TNF-a억제제와 동일하다.

바로 이 부분이 매우 이례적인 급여 등재로 여겨진다. TNF-a억제제 이후 3개월 만에 평가가 가능한 약제로 린버크를 기대하고 있다. 

홍승재 대한류마티스학회 보험이사(경희대병원 류마티스내과)는 "환자가 빠른 효과를 보여야 3개월 만에 평가를 통과할 수 있다"며 "3개월 만에 통과한다는 것은 린버크 초기 반응이 굉장히 빠르게 나타나는 것을 증명하는 지표이다"고 말했다.

건선 관절염 치료제 개발 역사에서 2010년까지 건선 관절염 치료제는 개발되지 않았다. 2000년대까지 전통적으로 류마티스 관절염 치료제 DMARDs(Disease-modifying antirheumatic drugs, 질병 조절 항 류마티스 약제)로 쓰던 메토트렉세이트, 레플루노마이드, 설파살라진을 썼다. 

부족한 효과로 2010년대 이후 bDMARD(TNF-a억제제)를 사용하게 됐다. 강직성 척추염에 굉장히 좋았고, 건선 관절염에서도 일부 효과를 보였다.

그 다음 실제 건선과 건선 관절염 치료제로 bDMARD(IL-17A억제제, IL-12/23억제제, IL-23억제제)가 개발돼 좋은 효과를 봤지만 주사제형이라는 제한점이 제기됐다.

이후 tsDMARD(JAK억제제, PDE4억제제)가 허가돼 류마티스 관절염, 강직성척추염, 건선 관절염 치료제로 등장했다. 이 질환에서 JAK억제제 중 린버크와 젤잔즈(토파시티닙)가 허가됐고 급여를 받은 것은 린버크 뿐이다.

현재 건선 관절염 치료는 2023년 류마티스 관절염 치료 기반으로 발표된 EULAR 가이드라인을 지침으로 하고 있다. 1차 치료에서 MTX 기반 csDMARD가 효과가 없으면 2차에서 생물학적제제를 쓰고, 이 또한 효과가 없으면 JAK억제제를 같이 사용한다. 

bDMARD(TNF-a억제제, IL-17A억제제, IL-12/23억제제, IL-23억제제)를 사용하면서 효과가 없으면 JAK억제제를 쓰라는 것인데, 가이드라인과 달리 국내 급여 기준은 린버크를 TNF-a억제제와 함께 1차부터 급여가 가능하도록 했다.

급여 기준을 보면 bDMARD(TNF-a억제제, IL-17A억제제, IL-12/23억제제, IL-23억제제)중에 TNF-a억제제 휴미라, 엔브렐, 레미케이드 3종류가 1차 약제이다. 

나머지 IL억제제인 코센틱스, 탈츠, 스텔라라, 트렘피어, 스카이리치와 심포니(TNF-a억제제)는 모두 2차 급여를 받고 있다.

심평원은 급여 등재 시 새로운 후속 약제는 가장 마지막에 쓰도록 하고 있다. 그런데 경구제인 린버크는 예외적으로 TNF-a억제제와 동일하게 1차부터 쓸 수 있도록 했다. 유일한 경구제라는 점을 고려해 1차 급여로 설정한 것이다.

홍 이사는 "린버크는 경구제로 기존 주사제와 다르다. 먹는 약을 원하는 환자 수요가 굉장히 많이 있다"며 "그런 관점에서 심평원이 1차 약제로 급여 등재한 것으로 획기적인 일이다"고 말했다.

이어 "심평원이 환자의 미충족 수요를 고려해서큰 도움을 주는 관점에서 등재했다"며 "기존 급여 등재된 약제와 달리 급여 기준을 잘 설정했다"고 덧붙였다.

건선 관절염 치료에서 궁긍적인 목표는 관절 파괴와 장애를 막는 것이다. 홍 이사는 "이런 관점에서 빨리 bDMARD(TNF-a억제제, IL-17A억제제, IL-12/23억제제, IL-23억제제)나 tsDMARD(JAK억제제, PDE4억제제)를 쓰는 게 좋다"며 "생물학적제제는 효과는 좋은데 주사제라는 제한이 있다. 병원에 와서 주사를 맞아야 하고 보관이 어려워 여행하거나 출장을 갈 때 환자들이 늘 고민을 한다"고 말했다.

3개월 시점에 효과를 평가하는 것은 TNF-a억제제(3품목)와 경구제인 린버크 뿐이다. 홍 이사는 "경구제인 JAK억제제 류마티스 관절염 치료를 바꿨듯 건선 관절염에서도 패러다임을 바꾸고 있다"고 말했다.