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급성관상동맥증후군 초기 항혈소판 치료 '에피언트' 병용 요법 권고
급성관상동맥증후군 초기 항혈소판 치료 '에피언트' 병용 요법 권고
  • 김응민 기자
  • yesmin@pharmnews.com
  • 승인 2020.12.09 10:24
  • 댓글 0
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영국 NICE 위원회 주도 네트워크 메타분석 통해 입증
임상적 유용성 및 비용효과성 인정
사진. 다이찌산쿄 에피언트
사진. 다이찌산쿄 에피언트

한국다이이찌산쿄(대표이사 김대중)는 경구용 항혈소판제인 에피언트®(Effient®, 성분명: 프라수그렐)가 영국 국립보건임상연구원(NICE, The National Institute for Health and Care Excellence)으로부터 급성관상동맥증후군(ACS) 이 있는 성인의 초기 항혈소판 치료를 위해 아스피린과의 병용요법으로써 임상적 유용성과 비용효과성을 갖춘 치료옵션으로 권고되었다고 9일 밝혔다.

지금까지 NICE에서는 지난 2013년 발표된 가이드라인을 통해, ST분절 상승 심근경색 환자(STEMI)의 치료를 위해 12개월까지 저용량 아스피린과 티카그렐러 병용요법 사용을 권고해 왔다.

이번 가이드라인2 개정은 지난 2019년 9월 1일 ‘The New England Journal of Medicine’에 게재된 ISAR-REACT 5 임상시험3 결과 및 NICE에서 지난 2020년 11월에 발표한 메타분석 결과를 근거로 하여 효과적인 급성관상동맥증후군에서의 초기 항혈소판 치료 전략으로써 개정과 권고가 이루어졌다.

특히, 경구용 항응고제를 복용하지 않는 관상동맥중재술을 실시하는 STEMI 환자에게는 프라수그렐을 단독으로 권고하였다. 또한, 경구용 항응고제가 필요한 적응증이 아닌 관상동맥중재술을 실시하는 NSTEMI 또는 Unstable Angina 환자에게는 프라수그렐 또는 티카그렐러의 사용을 권고하였다.

가이드라인 개정의 근거가 된 ISAR-REACT 5 임상시험은 급성관상동맥증후군 환자를 대상으로 항혈소판제인 티카그렐러 기반 아스피린 병용 요법과 프라수그렐 기반 아스피린 병용 요법의 임상적 유용성 및 안전성을 평가한 직접비교(head-to-head) 임상연구다.

독일 및 이탈리아의 23개 의료센터에서 침습적 치료가 계획된 4,018명의 급성관상동맥증후군 환자를 대상으로 진행되었다. 무작위 배정을 받은 후 티카그렐러 군은 180mg 부하용량을 복용한 후 1일 2회 90mg의 유지용량을 복용했으며, 프라수그렐군은 60mg의 부하용량 복용에 이어 1일 1회 10mg의 유지용량을 복용했다.

단, 프라수그렐 군에서는 불안정형 협심증(Unstable Angina)과 비ST분절 상승 심근경색(NSTEMI) ACS 환자의 경우 관상동맥조영술 이후에 부하 용량이 투여되었다. 또한 75세 이상이고 60kg 미만의 환자에서는 1일 1회 5mg의 유지용량을 권고하였다.‡

연구의 1차 평가변수(Primary end point) 는 무작위 배정 이후 1년 시점에서 사망, 심근경색 또는 뇌졸중의 복합 변수로 설정되었으며, 연구 결과 모든 원인으로 인한 사망률은 티카그렐러군에서 4.5%, 프라수그렐군은 3.7%(HR 1.23, 95% CI 0.91~1.68)로 나타났다. 심근경색 발생률은 티카그렐러군 및 프라수그렐군 각각 4.8% vs. 3.0%(HR 1.63, 95% CI 1.18~2.25), 뇌졸중 발생률은 1.1% vs. 1.0%(HR 1.17, 95% CI 0.63~2.15)로 나타났다.

안전성 평가 결과, 주요 출혈(BARC 3~5유형) 발생률은 티카그렐러군에서 5.4%, 프라수그렐군에서 4.8%로, 두 치료군 간 유의한 차이가 나타나지 않았다(HR 1.12, 95% CI 0.83~1.51, P=0.46).

분당 서울대병원 순환기내과 채인호 교수는 “ISAR-REACT 5 연구는 직접비교 임상시험이면서도 두 가지 약물을 포함한 항혈소판 치료전략의 유용성과 안전성을 검토했다는 점에서 의미 있는 연구이며, 결과적으로는 프라수그렐 기반의 항혈소판 치료 전략이 티카그렐러 기반의 항혈소판 치료전략 보다 주요 출혈의 위험을 높이지 않으면서 급성관상동맥증후군 환자의 심혈관 사건의 발생 위험을 유의미하게 낮추었음을 입증했다”고 평가했다.
 
한편, NICE 가이드라인 심사 위원회는 가이드라인 개발을 위해 현재 사용되고 있는 항혈소판 치료전략을 다룬 총 28건의 임상연구를 임상적 측면에서 네트워크 메타분석하였고, 프라수그렐, 클로피도그렐, 티카그렐러를 기반으로 한 각 병용요법의 치료 후 30일 시점에서 5가지 주요 결과(모든 원인으로 인한 사망, 새롭게 발생한 심근경색, 뇌졸중, 주요 출혈, 및 심각하지 않은 출혈)에 대한 발생여부를 비교하였다.

그 결과 프라수그렐과 티카그렐러가 클로피도그렐보다 대부분의 결과에서 임상적으로 더 효과적이라는 근거가 제시되었다. 또한, 프라수그렐은 대부분의 결과에서 티카그렐러보다 더 효과적으로 나타났다고 밝혔다.

더불어 네트워크 메타분석을 통해 5가지 주요 결과(모든 원인으로 인한 사망, 재발성 심근경색, 뇌졸중, 주요 출혈, 심각하지 않은 출혈)에 대한 치료 1년 시점의 비용효과성을 검토한 결과, 위원회는 시나리오 2, 3§에서 프라수그렐 기반 아스피린 병용 요법이 관상동맥증후군 환자들을 대상으로 가장 비용 효과적인 이중 항혈소판 치료 옵션(the most cost effective DAPT option)임을 명시했다.

다만, ISAR-REACT5 임상연구에서 평가변수 판정은 블라인드 방식으로 수행되었지만, 연구 자체는 오픈라벨로 진행되었다는 점과 대부분의 추가조사는 대면이 아닌 전화로 진행되었다는 점, NICE 위원회의 메타분석의 경우 결과의 불확실성을 완전히 배제할 수 없다는 점은 본 연구의 제한점으로 남아 있다.

분당 서울대병원 순환기내과 채인호 교수는 “이번 NICE의 가이드라인 개정은 위원회에서 독자적으로 수행한 네트워크 메타분석을 통해 급성관상동맥증후군 치료에 있어서 최적의 항혈소판 치료전략을 찾아냈다는 데 의의가 있다”며 “특히 티카그렐러 및 클로피도그렐 대비 프라수그렐 기반의 아스피린 병용 치료전략이 갖는 유용성 및 안전성, 비용효과성이 다각도로 입증되어, 급성관상동맥증후군 환자 치료에 있어 효과적인 치료제를 선택할 근거가 확보되었다고 볼 수 있다”고 해석했다.

한국다이이찌산쿄 메디컬 본부장, 양현주 전무는 “앞으로 에피언트® 기반의 치료전략이 갖는 다양한 임상적 혜택을 발굴하고, 알려 나가는 데 노력하겠다“라고 소감을 밝혔다.

 


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