[팜뉴스=김민건 기자] EGFR 변이 비소세포폐암 3세대 TKI 표적치료제 타그리소(오시머티닙), 렉라자(레이저티닙)가 내년 초 동시에 1차치료에 건강보험 급여를 적용받게 될 것으로 보인다.

타그리소는 지난 2018년 1차치료 적응증을 확보했지만 급여권 진입에 상당한 시일이 소요됐다. 렉라자는 올해 6월 1차치료 허가를 받아 반년 만에 급여행 열차에 올랐다.

30일 EGFR 엑손19 결손 또는 엑손21(L858R) 치환 변이된 국소 진행성·전이성 비소세포폐암 1차치료에 급여 논의를 해오던 건강보험공단과 아스트라제네카, 유한양행이 각각 급여 확대 약가협상을 완료한 것으로 알려졌다. 

아스트라제네카측 관계자는 팜뉴스에 "지금 EGFR 변이가 있는 비소세포폐암 1차치료에 급여를 논의한 끝에 약가협상이 완료됐다"고 말했다.

이에 따라 오는 12월 열리는 보건복지부 건강보험정책심의위원회에서 최종 심의가 있을 예정이다. 문제가 없다면 내년 초에는 고시를 통해 EGFR 변이 3세대 폐암 표적치료제의 1차치료 급여화 시대를 맞이하게 된다.

타그리소와 렉라자는 현재 EGFR변이가 있는 비소세포폐암 환자 2차치료에 급여를 적용받고 있다. 1차치료에서도 비급여 사용이 가능하지만 급여 처방은 1세대 EGFR TKI 표적치료제 이레사·타쎄바, 2세대 지오트립이 가능하다.

국내 폐암 환자 85%가 비소세포폐암으로 이중 55%가 선암 환자다. 다시 선암 환자의 40~50%는 EGFR 변이 진단을 받으며, 이때 1·2세대 TKI 표적치료제를 1차로 사용한다. 문제는 1차 치료 후 약 50~60% 환자에서 T790M이라는 내성 변이가 발생한다는 점이다. 현재 타그리소와 렉라자가 해당 환자의 2차치료에 급여 처방되고 있다.

그런데 1·2세대 표적치료제는 내성 발생 기간이 짧기 때문에 1차치료부터 새로운 3세대 표적치료제를 사용하는 게 생존기간을 더욱 연장할 수 있는 방법으로 알려져 있다. 특히 내성 발생 후에는 치료 효과가 떨어지기 때문에 처음부터 더 좋은 치료제를 사용하는 게 정설이다.

여기에 국내 유전자변이 진단 기술 또한 좋아지면서 비소세포폐암 환자는 최초 진단부터 EGFR 변이를 확인함으로써 1차치료에 적극적인 3세대 표적치료제 사용이 가능해졌다.

글로벌 제약사 아스트라제네카가 개발한 최초의 3세대 EGFR 표적치료제인 타그리소, 국내 제약사 유한양행이 그 뒤를 잇는 혁신신약 렉라자를 내놓으면서 3세대 표적치료제의 빠른 급여권 진입이 가능해진 것으로 판단된다.

이제 3세대 표적치료제가 전면에 나서면서 1·2세대 치료제는 자연스럽게 치료 전략 뒷단으로 물러날 수밖에 없는 수순이 됐다. 타그리소와 렉라자가 약 3000억원대 국내 T790M 변이 시장을 놓고 본격적으로 격돌하게 됐다. 

▶동일 기전 3세대 EGFR 표적치료제, 순차치료 불가로 다른 하나 못 써

특히 1차치료부터 사생결단의 정신으로 맞부딪쳐야 하는 상황이다. 국내 건보 급여 제도상 동일 기전을 가진 치료제는 급여·비급여 관계 없이 렉라자(급여)-타그리소(비급여)나 타그리소(급여)-렉라자(비급여) 같은 1,2차 순차치료 전략이 불가하다.

예로 1차 치료에 타그리소를 급여로 사용했다면 2차치료에서는 렉라자를 쓰고 싶어도 건강보험을 적용받을 수 없고, 쓸 수도 없다. 반대도 똑같다. 렉라자를 먼저 쓸 경우 그 이후 타그리소는 처방이 불가하다.

타그리소와 렉라자는 허가사항이 완전히 동일하다. 타그리소가 가진 국내 허가사항에 'EGFR 엑손 19 결손 또는 엑손 21(L858R) 치환 변이된 비소세포폐암 환자에서 완전 종양 절제술 후 보조 치료'가 있다.

이를 제외한 ▲EGFR 엑손 19 결손 또는 엑손 21(L858R) 치환 변이된 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 환자의 1차 치료 ▲이전에 EGFR-TKI로 치료 받은 적이 있는 EGFR T790M 변이 양성 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 환자의 치료는 타그리소와 렉라자 모두 완전 동일하다.

다만, 둘 중 한 치료제를 먼저 사용하다가 독성이 발생한 경우는 타그리소에서 렉라자로, 렉라자에서 타그리소로 교체 투여한 경우 급여 적용을 받을 가능성이 크다. 독성이 아닌 내성이 발생한 경우 원칙적으로 교체 투여가 불가하며, 투여하더라도 임상적으로 큰 효과를 볼 수 없다는 게 의료 현장의 시각이다.

타그리소는 FLAURA 임상에서 EGFR 변이 1차치료 무진행생존기간 중앙값 18.9개월, 전체생존기간 중앙값 38.6개월을 기록했다. 렉라자는 LASER-301 연구에서 동일 차수 무진행생존기간 20.6개월을 보였다. 전체생존기간 데이터는 아직 최종 분석이 이뤄지지 않았다.

두 치료제 간 직접비교(Head to head) 연구가 없는 만큼 국내 임상현장에서 1차치료제를 선택할 때는 T790M 변이 외에도 L858R 치환변이, 뇌전이 등 다양한 변수를 고려할 것으로 전망된다. 또한 타그리소-항암화학요법 병용, 렉라자-리브리반트-항암화학요법 병용 임상도 진행되고 있어 EGFR 변이 표적 시장 경쟁이 더욱 뜨거워지고 있다.