골다공증은 특별한 증상없이 방치하다가는 암 못지 않은 치사율을 보인다. 골다공증으로 인한 대표적 골절이 '대퇴골 골절'이다. 이 경우 발병 환자의 약 20%가 1년 이내 사망하고, '척추골절'은 1년 후 10%가 죽는다. 의료 전문가들은 고관절·척추 등 골절에 이어 순환기 질환, 욕창, 폐색전증 등 각종 합병증과 장애, 사망까지 이르게 된다고 경고한다.

▶골다공증 관리와 진단 중요성에 대한 인식이 높아지고 있다. 정형외과에서 골다공증 진단을 많이 하는 것으로 알고 있는데 신경외과에서는 어떻게 진단하고 치료를 시작하나

"최근 골다공증 유병률이 점차 높아지는 이유 중 하나가 특정 연령대가 되면 조기에 검사를 진행하기 때문이다. 골다공증을 가장 많이 치료하는 내분비내과, 류마티스내과 등에서는 기본적으로 50세 이상 여성을 대상으로 증상이 없더라도 골밀도 검사를 진행하고, 진단 시 바로 약물 치료를 시작한다. 가정의학과나 산부인과에서도 주기적으로 골밀도 검사를 진행한다. 

신경외과 또는 정형외과에서는 어딘가 골절이 발생했거나 증상이 나타난 이후 검사를 통해 골다공증을 진단하게 된다. 신경외과는 전체 환자 90%가 추간판탈출증, 척추관협착증으로 방문하며, 디스크나 퇴행성 질환으로 치료받으러 온 환자 중 골다공증이 있을만한 연령대라면 검사를 진행하고 10명 중 9명 꼴로 확인된다. 

환자들도 골다공증에 대해서 잘 알고 오셔서 먼저 검사를 원하는 경우가 많다. 폐경 이후 여성 환자라면 척추·뼈 검사 시 골다공증 검사를 추가하길 원한다. 나이가 많은 환자라면 모두 골다공증 검사를 진행하며, 그 정도로 질환에 대한 홍보가 잘 이루어져 있다."

▶신경외과를 찾는 퇴행성 척추 질환 환자 90% 이상이 골다공증으로 진단받는다면 척추 골절이 다른 부위에 비해 발생 빈도가 높은 것인가. 척추 골절 예방이 얼마나 중요한가?

"골절 중에서도 삶의 생사에 영향을 주는 경우가 있다. 보통 골절로 인한 신경 손상이나 뇌 손상이 일어난 것이 아니라면 단순한 골절로는 사망에 이르지 않는다. 그러나 대퇴부 골절은 치사율이 가장 높다. 고령층에서 대퇴부 골절이 발생하면 20%는 1년 이내 사망한다. 거동이 불가능해져 전체적인 활동과 대사가 줄어들고 합병증이 생기기 때문이다.

그 다음으로 척추 골절 치사율이 17%로 두 번째를 차지한다. 환자 본인도 모르는 척추골절까지 더하면 발생률이 상당히 높다. 골다공증성 척추 골절의 경우 10명 중 9명은 나이가 많으신 할머니들로, 할아버지 환자분은 1명 이하 꼴로 나타난다. 현재 병원에 진료받는 환자 대부분도 고령의 여성 환자다.

척추 골절은 똑바로 서거나 거동을 할 수 없어 화장실도 가지 못하는 정도의 골절이다보니, 전체적인 삶의 질이 낮아지면서 치사율을 높이는 요인이 된다. 2~3년 누적 사망률을 고려하면 대퇴부 골절은 50%, 척추 골절은 40% 수준으로 두 골절은 생사에 큰 영향을 미친다. 척추 골절이 고령층에게는  삶의 질을 넘어 생사의 문제라고 볼 수 있다." 

▶골다공증 골절 발생 부위와 환자별로 치료제 선택 기준을 달리해야 할 것 같다. 어떤 요건을 고려하나

"첫째로 현재 증상을 유발할 만한 골절이 있는지, 두 번째로 골절을 유발한 뼈의 골밀도가 어느 정도로 낮은지 살핀다. 그리고 골절이 수술이 필요할 정도로 심각한지, 환자분들이 경제적으로 치료를 얼마나 유지할 수 있는지도 고려해야 한다. 

골다공증 약제는 여러 계열이 있다. 우리나라에서는 골흡수억제제 비스포스포네이트 제제를 가장 많이 사용해왔다. 비스포스포네이트 제제는 뼈에 침착되어 서서히 칼슘을 잃어가지 않게 잡아주는 역할을 하지만 치료 효과가 높지 않았다. 또 한 가지 단점은 3~5년 사용 후 반드시 약을 중단하는 '휴지기(Drug Holiday)'를 두도록 권고하고 있다.

비스포스포네이트 제제는 사용을 중단하더라도 뼈에 침착된 상태로 약효가 유지되는 편이어서 약물 휴지기가 길다.  그 이상 치료하면 오히려 이상 반응으로 골절이 쉽게 일어날 수 있기 때문이다. 환자의 경제적 문제가 아니라면 비스포스포네이트 제제를 가급적 처방하지 않는 편이다.

▶프롤리아를 오래 전부터 처방해오며 상당한 임상 경험을 갖고 있다. 척추 골절 환자에 처방하는 이유가 뭔가

"프롤리아를 1차 약제로 사용한 지 굉장히 오래됐다. 개인적으로는 1차 약제로 프롤리아를 99% 처방하고 있다. 그 전까지 골밀도에 대한 관심이 이 정도로 높지 않았다. 그러던 중 골밀도 수치를 추적 검사해보니 기존 치료제로는 해가 바뀌어도 큰 차이를 느끼지 못했다. 오히려 수치가 낮아진 경우도 있었다. 그러나 프롤리아를 사용하면 1년 후 골밀도 수치가 0.2라도 높아졌다. 골밀도 수치 그래프가 하강이 아닌 유지 또는 상승 곡선을 보이는 변화가 있기 때문에 골밀도 상승을 기대하며 사용할 수 있는 1차 약제가 프롤리아다. 

프롤리아는 수질골과 피질골 모두에 작용하는데 뼈 표면이 단단하면서 수분이 많은 나무처럼 생생하고 통통한, 활기를 유지하게 된다. 뼈가 생성되는데 필요한 세포가 있고, 소멸할 때 활성화되는 세포가 있다. 피부가 노화되듯이 뼈도 나이가 들면 누구나 쇠퇴하기 마련이다. 이에 작용하는 '파골세포'를 활성화시키는 것이 RANKL 단백질이다. 프롤리아는 RANKL을 선택적으로 차단해 파골세포의 활성도를 낮춤으로써 뼈가 소멸되는 것을 막는다. RANKL 단일 항체에만 작용하고 그 외에는 작용하지 않기 때문에 효과를 극대화하면서도 부작용이 별로 없다.

매우 심각한 신부전이 있거나 저칼슘혈증이 있거나, 뼈가 병적으로 약해져 있는 상태에서 치주염이 동반된다면 예외적으로 사용을 중단해야 한다. 하지만 프롤리아는  끊은 이후 바로 다른 치료를 받아도 된다. 약물 휴지기가 필요하지 않다는 것도 장점이다. 지속적으로 사용해도 골절 위험이 높아지지 않고 골밀도가 개선되므로 치료 효과가 좋다. 프롤리아가 미국에서 처음 출시되었을 당시에는 1차 권고 약제로 포함되지 않았지만, 2019년 미국골다공증학회에서 1차 약제로 프롤리아를 권고했다. 그만큼 효과가 입증된 것으로 본다."

▶프롤리아를 처방하는 환자 기준이 있나

"먼저 골밀도 수치가 보험 급여 대상에 해당될 경우 대부분 프롤리아로 치료한다. 보험급여가 적용돼 환자 접근성이 좋아졌고, 보험이 적용되면 가격적으로 큰 차이가 없기 때문이다. 우리나라 골다공증 치료제 보험 급여는 골밀도 수치(T-score) -2.5를 기준으로 하는데, -2.5보다 높아지면 급여를 중단하도록 권고하고 있다. 개인적으로는 환자를 설득해 비보험으로라도 프롤리아를 유지하도록 한다. 골밀도 수치가 -2.5보다 높아져도 여전히 골다공증으로 인한 골절 위험은 존재하기 때문이다.

골밀도 수치가 -3.0보다 높으면서 골절이 있더라도 '옛날 골절'이라 현재 문제가 되지 않는다면 1차 약제로 프롤리아를 사용한다. 옛날 골절은 발생한 지 1년 이상된 골절로 당장 수술이 필요하거나 문제를 일으키는 것은 아니므로 현재 골밀도 수치만 보고 치료하는 것이다.

그러나 배우자가 없이 혼자 지내시거나, 가족 또는 지방자치단체로부터 지원을 받으시는 독거 노인 분들은 부담을 느끼시는 경우가 있다. 전체 환자 중 1~2% 정도인데, 이런 분들에게는 보험이 적용되는 약 중 가장 저렴한 것으로 처방해드리고 있다."

▶프롤리아가 골다공증 치료 패러다임을 바꿨다고 한다. 골다골증 치료에서 어떤 미충족 요구를 해결했기에 이런 평가를 받는다고 보나

"골다공증도 고혈압이나 당뇨병처럼 평생 관리가 필요한 질환이다. 그러나 프롤리아 출시 전에는 환자들이 처방된 약을 거부하는 사례가 많았다. 관리가 잘 되지 않았던 것이다.

치료 지속률에는 환자의 경제적 요인과 약제 부작용도 영향을 주지만 약제 자체가 연관성이 높다. 비스포스포네이트 제제는 약을 먹을 때 물을 많이 먹고, 30분 동안 활동하지 않고 가만히 있도록 권고할 정도로 소화불량이 심하다. 이를 불편하게 여겨 골다공증 치료를 중단하는 사례가 많다.

약제의 치료 연속성은 큰 문제다. 프롤리아 출시 전에는 영구적으로 계속 사용할 수 있는 약이 없었다. 약제 특성 상 모두 휴지기가 있어야 했다. 프롤리아 같은 단일클론항체(mAB) 표적 치료제는 휴지기가 없어 투약을 중단할 이유가 사라졌다.

프롤리아는 예방접종을 하듯이 6개월 마다 한 번 주사를 맞으면 골다공증 치료가 되기 때문에 치료 연속성이 매우 좋고, 먹는 약이 아니라 소화불량 문제도 없기에 환자들이 약에 대한 거부감이 적다. 환자들이 아프지 않을 수 있는 매우 큰 무기가 생긴 것이라 볼 수 있다."

▶골다공증 초고위험군 환자에게는 보험 급여 기간이 1년인 이베니티를 먼저 사용하고 이후 프롤리아를 쓰는 순차치료 전략은 어떻게 생각하나

"순차치료라는 개념은 항상 존재해 해당 약물이 계속 바뀌어왔다. 골다공증 1~2차 치료에 모두 프롤리아를 사용하고 있으며, 골밀도가 특히 낮은 골다공증 골절 초고위험군 환자는 초기 1년간 골형성촉진제인 이베니티(로모소주맙)를 먼저 사용한다. 현재 수술이 필요할 정도의 골절이라면 후속 골절 발생 가능성이 높거나, 골절은 없지만 골밀도 수치가 -3.0 정도로 낮아 엉덩방아만 찧어도 뼈가 부러질 정도라면  미리 뼈를 많이 형성시킬 수 있도록 골형성을 촉진해 골밀도를 빠르게 증가시킨다. 그 이후 골밀도 유지를 위해 프롤리아로 전환하고 있다.

이베니티는 뼈를 만드는 골형성촉진제의 양대산맥 중 하나로 선호도가 높다. 이베니티 출시 전에는 고위험군에 쓸 수 있는 골형성촉진제가 하나밖에 없었는데 단점이 컸다. 매일 주사를 맞아야 한다던가, 호르몬 제제다 보니 일어서지 못하거나 밥을 먹지 못하는 등 일상 생활이 어려울 정도로 체력이 낮아져 10명 중 2명 정도는 치료를 중단했다. 

이베니티는 프롤리아와 비슷한 주사제로 효과가 조금 더 세면서 다른 부작용 없이 일상생활이 가능하다는 장점이 있다. 2상 임상에서 24개월까지 사용한 자료가 있으며, 첫 12개월 사용 이후에도 필요하다면 추가 사용이 가능하므로 초고위험군에서는 1차 약물로 사용 가능하다."

▶현재 국내 골다공증 치료 환경을 개선할 부분이 있다면 얘기해달라

"외국에서는 골절이 발생하면 바로 FLS(Fracture Liaison Service)라는 시스템이 활성화된다. 예를 들어 대퇴부 골절은 발생 이후 사망률이 1년, 2년 시점에 각각 20%, 40%인데, 골절이 발생하면 바로 FLS가 활성화되어 관련 인력이 투입된다. 

우리나라에서도 이러한 시스템을 시행할 수 있으면 좋겠지만 재정적 문제와 사회적 동의가 필요하므로 시간이 소요될 것이라 본다. 그렇기 때문에 우리나라는 첫째로 약이라도 제대로 쓸 수 있게 해야한다. 골다공증 환자의 주 연령층이 고령이다보니 나이가 들어도 골절로 사망하는 사례를 줄일 수 있도록 1차 치료제를 잘 선택할 수 있는 환경이 조성되면 좋겠다. 

현재 골다공증 치료제 보험 급여는 골밀도 수치 -2.5를 기준으로 적용 여부가 결정된다. 그러나 골밀도 수치가 -2.5 이상이 되어도 골절이 발생할 가능성이 있다면 치료제를 사용할 수 있는 환경이 되어야 한다. 향후 10~15년 내 전체 인구 70%가 고령 인구가 된다. 즉, 골다공증 치료를 유지해야 하는 인구가 70%가 된다는 의미인데, 골다공증은 '숨어있는 암'이라고 불릴 정도로 치사율과 관련이 높기에 앞서 이야기한 것과 같이 좀더 신경써서 치료제 급여 기준을 낮추는 것이 좋겠다.

건강보험 환경 상 급여 기준에 치료자 입장이 반영되기 힘든 상황이지만 향후 의료인의 목소리가 더 적용될 수 있길 바라며 선취적으로 특정한 경우 치료제를 사용할 수 있다는 확대 조항만이라도 포함되었으면 한다.

골다공증을 예방할 수 있는 생활 수칙을 홍보도 중요한 것 같다. 골다공증이 발생하지 않도록 필요한 영양을 섭취하고, 햇빛을 보는 육체 활동을 늘리는 등 일상에서 생활 패턴을 바꿀 수 있도록 독려해야 한다. 거동이 불편하다면 창가에서라도 최소 20분 간 햇볕을 쬐는 것이 좋다."

▶골다공증을 진료하는 1~2차 병원 의료진에게 프롤리아 처방 관련 도움을 전한다면

"골다공증 치료제는 투약 주기가 다양한데, 1~2주 또는 1개월 간격으로 사용하는 치료제는 환자 선호도가 낮다. 그마저도 먹었더니 속이 불편하고 소화가 되지 않는다며 힘들어한다. 3개월마다 먹는 치료제도 잊어버려 투여 시기를 놓친다. 1년마다 맞는 비스포스포네이트 주사제도 있지만 이것을 사용하는 경우는 많이 줄었다. 

개원가에서 프롤리아 처방을 주저하는 것은 기존 지식을 새로이 공부하고 접하는 것에 부담을 느끼기 때문이 아닐까 한다. 그러나 프롤리아는 6개월마다 1년에 2번 내원하기에 환자들의 순응도가 높다. 투여 빈도수로 봐도 6개월마다 한 번씩 투여할때마다 건강을 체크하고 있다는 점이 환자들에게는 큰 포인트가 된다. 순응도가 워낙 높기 때문에 의원에서 치료가 시작되면 환자들이 지속적으로 내원한다는 장점이 있다. 환자가 그 병원을 찾게하는 중요한 약제 중 하나가 될 수 있다. 프롤리아 처방에 앞서 특별히 공부해야 할 것은 없고 한 시간만 투자하면 되는 양이다. 프롤리아를 경험한 환자와 경험하지 않은 환자 간에는 차이가 있다."