[팜뉴스=김민건 기자] 백신 연구를 오랫동안 한 연구자가 있다. 최원석 고려대학교 안산병원 감염내과 교수다. 17년 넘게 다양한 종류의 백신 관련 연구를 하며 비용 효과성, 국내 예방접종 정책을 이끌고 있다.

그는 작년 11월 한국GSK가 싱그릭스 국내 출시를 앞두고 마련한 심포지엄에서 "싱그릭스 출시로 국내 대상포진 진료지침에 변화가 있을 것으로 예상한다"고 말했다.

국내 최초의 유전자 재조합 대상포진 백신인 싱그릭스는 HIV 감염자, 조혈모세포 이식자, 혈액암, 고형암, 신장이식자 등 다양한 기저 질환자 대상으로 접종 이후 최대 10년간 89% 이상의 유효성을 기록한 '게임체인저'다. 

작년 12월 싱그리스가 국내 허가됐다. 최 교수의 발언은 올해 7월 대한감염학회가 성인 예방접종 가이드라인을 개정해 만 50세 이상에서 기존 생백신 보다 재조합 백신 접종을 우선적으로 권고하면서 현실화 됐다.

개정안은 과거 60세 이상만 백신 접종을 권고했던 것과 달리 연령대를 낮췄으며 대상포진 발병 위험으로 사용할 수 없던 면역저하자도 포함하는 등의 큰 변화를 담았다.

재조합 백신의 등장으로 기존 백신 대비 예방 효과와 안전성이 높아지면서 50대 이상과 면역저하자도 대상포진 질병 부담이 커지는 이상적인 시기에 접종 효과를 기대할 수 있게 됐기 때문이다. 한편으로 개정안은 생백신을 사용할 수 있는 여지도 남겨 백신 선택의 폭을 넓혀놨다.

개정안 발표 이후 팜뉴스와 첫 언론 인터뷰를 가진 최 교수는 "대상포진 백신 권고에 연령 이외 위험인자를 판단해서 접종을 권하는 것은 처음으로 중요한 변화다"고 말했다.

우리 눈앞에 처음으로 재조합 백신이 등장하면서 생백신과의 접종 대상자, 접종비, 예방 효과를 두고 많은 비교가 이뤄지고 있다. 

개정안 작성에 참여한 당사자이기도 한 최 교수에게 가이드라인 개정 의미, 생백신 접종 후 재조합 백신 재접종 여부, 중증면역저하자에서 효과, 향후 국내 백신 환경의 변화 등 많은 이들이 궁금해하고 있는 현안을 어떻게 바라보는지 물었다. 

다음은 최 교수와 일문일답.

▶최근 유전자 재조합 대상포진을 포함한 성인 예방접종 가이드라인 개정안을 발표했다.

"그동안 대한감염학회는 성인 예방접종 교과서(이하 가이드라인)를 3회 출간했다. 2판을 편찬할 때 대상포진 백신 가이드라인은 짧은 시간에 여러 번 쓰기 어렵기 때문에 2~3년이 경과한 시점에 중간 개정을 하기로 했다. 중간 개정은 주요 이슈가 있는 백신 관련 부분만 더하는 것으로 2014년과 2015년 마이너리 버전이 나와 학회지와 홈페이지를 통해서만 공개했었다.

2019년에는 3판을 출간했다. 당시 국내에서 사용 가능한 대상포진 백신은 생백신 밖에 없었다. 가이드라인에는 우리나라에서 사용 가능한 백신만 권고에 포함할 수 있기 때문에 생백신에 대한 권고만 포함했었고, 해당 시점에 미국 등은 이미 재조합 백신을 사용하고 있었다. 대상포진을 포함해 새로 등장하거나 이슈가 된 여러 백신과 필요한 내용을 학회지와 학회 홈페이지를 통해 공개했다.

작년 12월부터는 우리나라도 재조합 백신이 허가돼 사용하기 시작하면서 올해 개정안에 포함할 수 있었다."

▶지난 가이드라인과 비교해 개정안에서 가장 크게 달라진 점은 무엇인가.

"재조합 백신이라는 새로운 플랫폼이 등장했기 때문에 어떤 백신을 우선해서 쓸지, 혹은 병행해서 쓸지 등을 포함한 것이 개정된 지침에서 가장 크게 달라진 점이다. 

재조합 백신은 예방 효과가 크고 지속되는 기간이 길 것으로 추정되기 때문에 접종 대상과 관련해 '50세~59세 성인은 의료진과 상의해서 백신 접종을 결정한다'는 문구도 제외했다. 

재조합 백신의 장기 추적 관찰 연구 데이터를 보면 약 10년 정도까지 효과가 있는 것으로 나왔다. 접종 후 효과가 감소되는 현상(waning)이 나타나긴 하지만 그 정도가 크지 않고 10년 차에 70%가 넘는 효과를 유지하는 것이 확인됐다. 

대상포진 발병 위험은 50대부터 증가하며 백신 허가사항 연령도 50세 이상 성인으로 돼 있다. 앞서 여러 이유로 보다 이른 시기에 맞더라도 대상포진 발병 위험이 커지는 시기에 (재조합 백신이) 충분한 예방 효과를 발휘할 수 있다고 봤으며 이번 지침에서 만 50세 이상 성인에서 대상포진 백신 접종을 권고한 이유다.

생백신 허가 연령은 만 50세 이상 성인이지만 유효성의 지속 기간에 고민이 있다. 생백신은 한번 접종한 이후 재접종 지침이 없고, 접종 후 10년이 지났을 때 효과가 많이 감소한다. 50세에 접종한다면 60, 70세가 됐을 때 예방 효과를 기대하기 어렵다. 

국내에서 생백신만 접종 가능했던 시기에 발행한 기존 가이드라인에서 60세 이상에게 백신 접종을 권고한 것도 대상포진 발병은 50대부터 위험이 증가하지만 상대적으로 60대나 70대에 그 위험이 더 높아지기에 질병 부담이 크고, 효과가 좋은 연령이라는 두 조건을 충족하는 시기에 접종하는 게 좋다고 판단했기 때문이다. 

물론 50~59세에서도 대상포진으로 어려움이 큰 분들이 있을 수 있다. 예를 들어, 만성 질환이 있다면 상대적으로 심각성이 클 수 있다. 환자가 갖고 있는 성향에 따라 통증에 민감하거나 우울감이 커질 수도 있다.

제일 중요한 대상포진 후 합병증에서 신경통 같은 경우 삶의 질의 저하, 우울증, 지속되는 통증 등 문제를 유발한다. 그렇기 때문에 의료진이 문제가 있을 것으로 판단한다면 50대에 접종하는 것도 효과를 크게 가져갈 수 있으니 접종할 수 있도록 기존 가이드라인에서 '50세~59세 성인은 의료진과 상의해서 백신 접종을 결정한다'라는 문구를 포함했던 것이다."

▶개정안에서 재조합 백신을 생백신보다 우선 권고한 만큼 앞으로 국내 치료 환경 변화에 의미가 클 것 같다.

"우선 권고한다는 것은 효과가 크다는 것을 의미한다. 재조합 백신은 50세 이상 성인에서 약 97.2% 정도의 예방 효과를 보인다. 또 60세, 70세에 접종하더라도 효과가 높은 수준으로 유지된다. 

생백신은 상대적으로 효과의 크기가 작다. 백신 효과에 대한 임상시험 자료를 보면 60~69세에서 예방효과는 64%, 70~79세는 41%이며 80대로 넘어가면서 급격히 감소한다. 물론 재조합 백신과 생백신의 임상은 서로 다른 디자인 연구이기 때문에 직접 비교하는 게 적절하지 않을 수 있지만, 연구 결과에서 보인 효과의 차이는 크다고 할 수 있다. 

차이가 더 큰 것은 장기 예방 효과다. (재조합 백신은)강한 효과를 보이면서도 효과 감소(waning) 속도가 빠르지 않아 긴 기간 대상포진 발병 위험이 높은 연령층에서 효과를 발휘할 수 있다. 효과만 놓고 보면 재조합 백신이 생백신보다 상대적 우위가 명확하다. 그런 의미에서 재조합 백신을 조금 더 우선해서 선택할 것을 권고했다. 

다만, 생백신도 효과가 없는 백신은 아니다. 상대적으로 더 긴 기간 쓰이며 여러 국가에서 질병 부담 감소 효과를 입증했다. 한 번만 접종하면 되고 비용도 재조합 백신 보다 낮다. 이러한 이유로 '생백신을 재조합 백신 대신 사용할 수 있다'라는 문장을 가이드라인에 추가했다. 

유효하고 의미 있는 백신이라면 의료진이나 환자가 선택할 수 있는 기회를 가질 수 있어야 한다는 의미에서 남겨둔 것이다. 

그러나 효과의 차이로만 본다면 재조합 백신을 선택하는 게 더 좋은 효과를 기대할 수 있다. 대상포진 백신은 비급여 영역에 있기 때문에 가격 부담이 있을 수 있지만 고령자, 특히 중증 면역저하자는 생백신을 접종할 수 없다. 그렇기 때문에 이들에게 재조합 백신이 필요하다는 것을 가이드라인을 통해 설명해 주는 것도 중요했다.

생백신은 특정 질환이나 상태에서는 접종할 수 없다. 기존에는 연령 기준으로만 권고 대상을 결정했으나, 재조합 백신은 중증 면역저하자면 연령이 낮아도 접종할 수 있다. 연령 이외에 위험인자를 판단해서 대상포진 백신 접종을 권하는 상황이 생겼다는 것은 대상포진 백신에 있어서 중요한 변화이며 이러한 권고가 처음 생긴 것이기 때문에 의미가 있다.

기저질환이나 면역억제제를 쓰거나 항암치료 또는 이식을 받는 사람들은 대상포진 발병 위험이 높은데도 불구하고 생백신을 사용할 수 없었다. (재조합 백신의 등장으로 인해)이분들에게 사용할 수 있는 옵션이 처음 생긴 것이다. 

조혈모세포 이식, 장기 이식을 받은 환자 일부는 예방 차원에서 항바이러스제를 지속적으로 복용하는 프로토콜을 적용 받기도 한다. 매일 약을 먹어야 하는데 오랫동안 하기에 어려움이 있었다. 그럼에도 항바이러스 복용 이외에는 예방할 수 있는 방법이 없었기 때문에 백신이 예방 옵션으로 처음 등장한 것은 의미가 있다."

▶국내 감염학회 지침과 해외 가이드라인 간에 차이는 없나.

"가이드라인은 국가마다 조금씩 차이가 있다. 현재 대한감염학회 지침은 2018년 미국  ACIP(미국예방접종자문위원회)에서 만든 것과 크게 다르지 않다. 최근 나온 ACIP 지침에는 생백신 권고가 제외돼 있다. 그 이유는 더 이상 사용하면 안 되는 백신이기 때문이 아니라 백신을 공급하고 사용하는 체계가 우리나라와 다르기 때문이다. 

미국은 대상포진 백신을 보험 체계에 포함하고 있다. 보험 혜택을 받는 사람은 우선 권고하는 백신을 접종하는 것에 비용 부담(burden)이 크지 않다. 물론 보험이 없는 경우 해당되지 않기는 하지만 그러다 보니 생백신을 선택하지 않게 됐다. 

시장에서 사용하지 않으니 자연스럽게 사라져 가는 상황이 된 것이다. 즉, 현재 백신 시장에서 생백신은 더 이상 사용하지 않기 때문에 가이드라인에 재조합 백신에 대한 권고만 기술돼 있다. 

유럽은 또 다르다. 각 국가에서 백신을 공급할 수 있는 상황으로 국가별로 백신 비용을 누가 지불하고 접종하느냐에 따라 달라진다. 어떤 국가는 고령층에 재조합 백신을 사용하기도 하고, 생백신을 함께 선택하기도 한다. 생백신 접종이 제한된 사람에서만 재조합 백신을 사용하는 국가가 있고, 아예 재조합 백신으로 바뀐 국가, 재조합 백신을 제외한 국가도 있다. 사실 대상포진 질병 역학은 크게 다르지 않은데 국가별로 비용 효과에 대한 판단, 의료 환경에 따라 정책적인 판단이 다른 것이다.

우리나라는 재조합 백신과 생백신 모두 사용이 가능한 상황이다."

▶재조합 백신과 생백신 모두 사용이 가능한데, 기존에 생백신을 맞았다면 재조합 백신을 새로 접종해도 괜찮은가.

"가이드라인 공개 후 학회 발표나 강의를 통해 지침을 설명하는 자리를 가지고 있다. 강의에서 가장 많이 들었던 질문이 "대상포진 걸렸던 사람도 접종하는 게 좋은가" "미국에서는 생백신을 접종한 사람도 재조합 백신 접종을 권고하고 있는데 국내 지침은 어떤가" "50세 미만의 건강한 성인이 대상포진 백신 접종을 원하는 경우 어떻게 해야 하는가"다.

미국에서 재조합 백신 재접종의 비용효과성을 살펴본 연구와 재접종 시 면역 반응이 잘 나타나고 안전하다는 연구가 있다. 그 결과를 바탕으로 현재 지침에 생백신을 접종한 사람에게 재조합 백신의 추가 접종을 권고했다. 

예방 효과가 지속되는 기간을 고려하면 생백신 접종 약 5년 후 재조합 백신을 맞으면 된다. 다만 중증 면역저하 상태로 넘어갔거나 70대로 넘어가면 대상포진 발병 위험이 크게 증가하고, 생백신 효과가 급격히 떨어질 수 있다. 그런 경우 5년보다 짧은 기간 내에 재조합 백신을 접종할 수 있다. 

대상포진을 앓았던 경우도 백신 접종이 가능하다는 내용은 이전 지침에서도 포함했던 내용이다. 대상포진을 앓은 경우 급성기는 지나야 접종 가능하며 생백신은 항바이러스제를 사용하면서 접종이 불가하다. 이전 연구 자료를 바탕으로 최소 6개월 또는 1~2년 정도 지난 시점에 접종하는 것을 권고한다. 

허가 연령 아래에서 접종을 원하는 경우에는 지침과 허가사항 범위 내에서 하는 것을 권한다. 50세 미만에서 접종했을 때 근거자료는 없다. 물론 50세 미만 성인이 접종했을 때 큰 문제는 없고, 일반적으로 백신을 통해서 나타나는 효과가 상대적으로 면역 기능이 괜찮은 사람에게서 잘 나타났던 경험을 생각해 보면 효과에도 문제가 없을 것으로 생각한다. 

다만 권고 근거가 없고 어떤 백신이든 접종 후 효과 감소(waning)가 발생한다. 재조합 백신이 접종 효과 감소 속도가 느리고, 접종 후 10년까지도 예방 효과가 유의미하게 높게 유지된다 해도 10살 때 맞은 게 죽을 때까지 유지된다는 의미가 아니다.

따라서 효과가 질병을 예방하기에 충분한 시기에 접종해야 한다. 그런 면들을 종합적으로 고려해 권고안과 허가사항이 나온 것이기 때문에 그 안에서 접종하는 것을 권한다."

▶지난 3월 춘계학술대회에서 생백신은 국가예방접종사업(NIP)에 포함될 때 비용 효과적이고, 가격을 고려하지 않고 예방 효과나 지속성 측면에서는 재조합 백신을 우선 접종하는 게 맞다고 했다. 이 얘기는 무슨 의미인가.

"이전부터 고령층을 위한 대상포진 백신 지원에 대한 사회적 요구는 반복해서 제기돼 왔다. 그래서 질병관리청이 대상포진 백신을 국가예방접종사업에 도입했을 때 비용 효과적일 수 있는지 연구를 요청해 진행했었다. 주된 연구 목표는 당시 사용 가능한 생백신이 국가예방접종사업에 도입됐을 때 비용 효과성을 평가하는 것이었다. 

생백신이 국가예방접종사업에 포함되면 백신 가격이 현재 시장가보다 큰 폭으로 낮아진다. 사업을 통해 다수를 접종하고, 매년 계약이 이루어지기 때문에 상대적으로 협상에서 가격을 낮출 수 있는 여지가 많기 때문이다. 

현재 시장 가격을 기준으로 비용효과성을 평가했기 때문에 감안해야 하지만, 대상포진 생백신이 국가예방접종사업에 포함될 때 '비용 효과적이다'는 결과의 보고서를 제출했다. 당시 재조합 백신도 함께 평가했다. 재조합 백신은 예방 효과가 좋기 때문에 가격이 높지 않다면 비용 효과적이었다. 

다만 이전 연구가 수행된 지 약 7~8년이 지났다. 현재 질병관리청이 업데이트된 내용으로 비용효과성 연구를 다시 진행하고 있으며 결과는 내년에 발표될 예정이다."

▶정부에서 백신을 평가할 때 무엇을 중요하게 생각하나.

"어떤 백신이든 효과와 안전성이 가장 기본이다. 그 다음으로 국가예방접종사업 도입을 위해 평가하는 항목은 비용효과성, 피접종자들의 수용성, 그리고 행정적으로 운영 가능한 부분인지이다. 보통 백신은 보험에 포함되지 않기 때문에 허가에서 효과와 안전성을 기반으로 평가하고, 건강보험심사평가원에서 비용효과성을 따져 가격을 결정하는 구조에는 들어가 있지 않다."

▶현재 국내에서 사용하는 대상포진 백신은 조스타박스와 스카이조스터, 그리고 싱그릭스가 있다. 가장 큰 차이점은 생백신과 재조합 백신이라는 점인 것 같다. 또 차이점이 있나.

"접종 횟수에서 차이가 있다. 조스타박스와 스카이조스터는 1회 접종, 싱그릭스는 2회 접종한다. 또 재조합 백신에는 면역증강제가 들어있어 효과가 더 강하게 나타난다. 효과가 더 좋은 대신 접종했을 때 면역 반응도 더 강하게 나타나서 아프거나 접종 부위가 빨개지는 경우도 있다. 코로나19 백신을 경험하면서 많이 알려졌는데 백신 접종 후 나타날 수 반응원성(reactogenicity) 이상반응은 어떤 백신에서도 나타날 수 있다."

▶작년 12월 싱그릭스 출시 이후 올해 1분기까지는 가격 저항이 세다는 반응이 많았다. 그런데 2분기 매출은 100억이 넘었다. 싱그릭스에 대한 동료 의사들의 반응은 어떤가.

"사실 백신은 치료제가 아니기 때문에 예방을 위해 사용했을 때 효과가 좋았다는 것을 알기가 어렵다. 대상포진에 감염되지 않은 것이 원래도 안 걸리는 사람인지 백신을 접종해서 안 걸리는 것인지 알 수가 없다. 또한 (싱그릭스는) 12월에 도입이 됐기 때문에 아직 국내 유효성(effectiveness) 데이터가 나올 시기는 아니다. 

현재 알 수 있는 것은 백신을 권고하거나 수용하는 사람들의 반응이다. 수용하는 사람 입장에서 낮은 가격이 아니기 때문에 가격적 부담감은 적지 않다. 다만 대상포진이라는 질환에 대해서 많이 알려져 있고, 이 질환을 예방하기 위해서 효과가 있는 백신이 쓰이는 것, 의료진이 그 필요성에 대해서 설명하고 권고하는 경우 환자가 수용하는 경우가 많다. 즉, 의료진 설명이 중요하다."

▶대상포진 예방과 관련해 국내 환경이 어떻게 변할 것으로 예상하나.

"두 가지 형태의 백신(생백신, 재조합 백신)이 함께 쓰이는 기간이 있을 거라고 생각한다. 재조합 백신이 가격 장벽이 있기 때문에 앞으로 더 많이 쓰일지 예측하기가 쉽지 않다. 만약 가격 부담이 낮아지면 수요는 굉장히 큰 백신이기 때문에 더 많이 사용할 수 있을 것으로 생각한다. 재조합 백신이 사용되면서 대상포진 질병 부담도 낮아질 수 있을 것으로 기대한다. 

과거 2003~2007년 건강보험심사평가원 데이터를 분석해보면 대상포진에 대해서 많이 알려져 있지 않았음에도 불구하고 매년 대상포진 질병 부담이 올라가는 추세였다. 그 이후 데이터에서도 매년 대상포진으로 의료기관을 방문하는 사람과 질병으로 인해 사용하는 비용이 증가하는 것이 확인됐다.

지금까지는 대상포진으로 병원을 방문하는 사람 수와 부담하는 비용을 줄일 수 있을 만큼 백신 사용이 충분하지 못했다고 생각한다. 생백신도 재조합 백신보다 상대적으로 가격이 저렴한 것이지 여러 백신 중에서는 비싼 백신에 속한다. 대상포진 백신이 더 많이 쓰여야 질병 부담을 낮출 수 있지 않을까 생각한다."

▶대상포진 예방을 위해 전하고 싶은 말이 있다면.

"이번 개정 가이드라인에는 백신 효과와 안전성, 그리고 접종했을 때 얼마나 이득이 될지에 대한 부분까지 고민한 내용을 포함했다. 모두가 백신 접종을 수용할 수 있는 것은 아닐지라도 가능하다면 접종을 하는 게 더 이로운 방법이라고 생각한다. 백신 접종에 따른 비용적 부담이 큰 것은 사실이므로 백신 회사에서 부담을 낮추기 위한 노력을 해줬으면 하는 바람도 있다. 또 다른 형태의 지원이 있으면 환자들에게 도움이 될 수 있지 않을까 생각한다."