[팜뉴스=김민건 기자] "카바페넴 내성 균주에 의한 폐렴 환자가 생기면 사용할 약제가 없었다. 콜리스틴은 신독성 영향이 있어 경과가 좋지 않았는데 저박사 급여화로 돌파구를 찾게 됐다." 

슈퍼항생제로 불리는 저박사(세프톨로잔·타조박탐)는 마지막 그람음성균 항생제 카바페넴과 비열등성을 입증, 다제내성 녹농균이 확인된 원내감염폐렴 치료의 마지막 보루다. 2022년 10월 1일부터 국내 급여 처방이 이뤄지고 있다.

전경만 삼성서울병원 호흡기내과 교수는 "저박사를 포함한 다제내성균 약제의 급여화는 의사가 항생제와 전쟁에서 쓸 중요한 무기를 가지게 됐다는 데서 매우 중요한 의미가 있다"고 강조했다.

최근 몇 년간 한국에서 암, 심장질환과 함께 한국인 3대 사망 원인이 될 정도로 폐렴 환자가 증가하고 있다. 진료 현장의 또 다른 고민과 어려움은 환자 절반은 원인균을 알 수 없다는 사실이다.

원인을 모르는 상태에서 초기 치료는 임상적 판단에 따라 원인 균주를 예상하고 이에 맞춘 경험적 항생제를 사용하는 것이다. 특히 병원성 폐렴(원내감염폐렴 및 인공호흡기 관련 폐렴)은 내성균주가 원인인 경우가 많아 스펙트럼(치료 범위)이 넓은 약제를 많이 선택하며, 특정 균주가 확인된 경우라도 저박사 등장 이전에는 치료에 쓸 약제 자체가 없었다.

여기에 그간 국내 항생제 치료 환경에 맞춘 진료 지침이 없었다. 임상의가 초기 경험적 항생제 선택과 예후에 따른 약제 변경을 판단해야 했다. 면역력 저하자, 기저 질환자, 암 환자에게서 증가하는 병원성 폐렴과 항생제 내성 등은 치료를 더욱 어렵게 만들고 있다.

이런 상황에서 최근 호흡기감염병연구회는 질병관리청과 함께 한국인에 맞는 병원 폐렴, 호흡기 감염병 관련 진료 가이드라인(지침)을 만들었다.

팜뉴스는 대한결핵 및 호흡기학회 호흡기감염병연구회 회장을 맡고 있는 전 교수를 만나 새로운 진료지침이 어떤 내용을 담고 있는지, 저박사 등장에 따른 항생제 관리와 초기 경험적 치료는 어떻게 해야 하는지 얘기를 나눴다. 호흡기감염병연구회 진료지침은 올 가을 발표 예정이다.

다음은 전 교수와 일문일답.

▶호흡기감염병 연구회와 질병청이 항생제 진료지침을 만들었다고 들었다.

"질병관리청에서 항생제 치료지침을 요구했다. 병원획득폐렴은 다양한 환경이 있기 때문에 진료지침은 진단부터 치료까지 전반을 다뤘다. 미생물검사를 어떻게 할 것인지부터 시작해서 어떤 특정한 균주가 확인됐을 때, 특히 카바페넴 내성 균주 등에 대한 항생제를 어떻게 쓸지, 치료 기간은 어느 정도가 적정한지 등에 대해서다. 

예를 들어 '폐는 주사로 약제를 투여했을 때 표적 장기(target organ)의 약제 유지에 어려움이 있으니 직접 표적 장기로 투여하는 흡입 치료를 권고할 것인지' 같이 임상의들이 많이 궁금해하는 질문에 답하는 형식으로 작성했다."

▶진료지침을 새로 만든 이유는 무엇인가.

"국내 의료현장은 미국, 유럽의 진료지침을 사용한다. 미국, 유럽과 한국은 원인 균주 패턴이 다르고 실제 진료 환경이 다르다. 그럼에도 불구하고 지침이 없기 때문에 미국과 유럽 지침을 실제 임상 진료 현장에서 적용하고 있었고 이게 적절한지는 아무도 모른다. 

새 가이드라인은 국내 역학 자료를 기반으로 만든 지침이기에 국내 진료현장에 바로 적용할 수 있는 잘 반영된 지침이라고 본다. 지침을 만들기 위해 상급종합병원 및 종합병원 13곳에서 참여해 2년 동안 국내 역학 자료를 수집했다. 병원획득 폐렴 관련 국내 역학 자료를 수집했고 원인 균주 분포나 대상자 특성(환자), 경험적 항생제 빈도, 치료 기간, 치료 결과 등 역학 자료를 만들었다."

▶작년 10월부터 항생제 내성의 마지막 보루라고 불리는 신약 저박사 급여 처방이 가능해졌다. 사용 경험이 궁금하다.

"카바페넴 내성 균주에 의한 폐렴 환자가 예상보다 많지 않지만, (내성 균주 폐렴이)생기면 그간 사용할 약제가 없었다. 카바페넴 내성 녹농균이 원인 균주였을 경우 콜리스틴을 사용할 수 있지만, 신독성 영향이 있어 신장 기능이 좋지 않은 경우 처음부터 쓰기에 부담이 있다. 저박사를 사용함으로써 돌파구가 생겼다. 

(저박사는)보호자와 상의가 필요할 정도로 고가 약제였다. 기존에 사용하던 콜리스틴이 있었기에 사용하기에 부담이 됐지만 급여가 되면서 사용할 수 있게 됐다."

▶카바페넴 내성 균주에 의한 폐렴 환자가 예상보다 많지 않다고 했다. 항생제 신약을 만드는데 막대한 비용이 든다. 저박사 같은 신약의 등장은 어떤 의미가 있다고 보나.

"의미가 크다. 사용 빈도가 적다고 해서 의미없는 게 아니다. 1년에 한 번을 쓰더라도 (항생제 내성 등은)환자에게 치명적인 질환이기 때문에 원인 균주를 치료할 수 있다면 사용 빈도가 중요하지 않다. 

제약사 입장에서 많은 비용을 투자해 개발한 약제가 적게 쓰인다면 아쉬울 것이다. 그럼에도 불구하고 (저박사는)의료진에게 중요한 의미를 갖는다. 저박사 뿐만 아니라 최근 급여화된 약제를 포함해 다제내성균을 대상으로 한 약제들은 존재 자체로 의미가 크다. 전쟁으로 치면 중요한 무기를 확보하게 된 것이기 때문이다."

▶저박사는 원내감염폐렴 임상에서 카바페넴과 비열등성을 입증했다. 임상 결과를 어떻게 볼 수 있나.

"극단적으로 표현하면 카바페넴은 마지막 무기였다. 앞으로도 몇십 년간 더 사용할 수 있는 약이어야 하는데, 계속 균주에 노출돼 지금 문제가 되는 카바페넴 내성 균주가 생겼다. 

기존에 많이 쓰던 카바페넴과 비열등성 입증에 대한 의미는 (저박사가)카바페넴을 대체할 수 있는 약제라는 의미다. 저박사 사용 범위가 카바페넴 내성 녹농균으로 정해졌지만, (임상에서)카바페넴을 초기 경험적 항생제로 사용할 때와 저박사를 사용할 때 임상에서 의료 결과에 차이가 없다. 이를 카바페넴 스페어링 에이전트(carbapenem sparing agent)라고 표현한다. 

항생제는 처음 만들 때 스펙트럼이 있기 때문에 A라는 특정 균만 목표로 개발하지 않는다. 그러나 현재 저박사 급여기준은 카바페넴 내성 녹농균이 나와야만 쓸 수 있다. 항생제가 개발됐어도 쓰지 말라는 뜻이다. 모든 항생제는 해당 약제가 커버(사용)할 수 있는 모든 감염에 쓸 수 있는게 이상적이다."

▶이전까지 항생제 치료 시 약제를 선택하는 순서나 기준은 무엇이었나.

" 폐렴의 원인 균주를 모르는 상태에서 처음 치료하면 경험적 항생제라 부르는, 예상되는 원인 균주에 맞는 약을 쓴다. 스펙트럼이라 표현하는데 예상되는 원인 균주가 여러 개 있고 이 균주를 커버할 수 있는 스펙트럼이 있는 항생제들이 있다. 병원성 폐렴은 내성균주가 원인 균주인 경우가 많기 때문에 스펙트럼이 넓은 항생제를 초기 경험적 항생제로 많이 선택한다.

극단적인 경우도 있다. 감시배양(surveillance culture)에 카바페넴 내성 녹농균이 보였던 환자가 나빠지면 이로 인한 폐렴으로 의심하고 경험적 항생제로 저박사를 사용할 수도 있을 것이다. 그 외에 일반적인 병원성 폐렴 환자들은 저박사 등장 전후로 초기 경험적 항생제 선택이 크게 달라지지는 않는다.

원인 균주가 확인돼 그에 맞는 스펙트럼이 좁은 항생제를 쓰면 불필요한 광범위 항생제 남용을 줄이면서 내성 발생을 줄일 수 있는데 타겟 테라피라고 부른다.

아쉬운 것은 폐렴 환자 50% 이상은 원인균 확인이 안 된다는 것이다. 이런 환자일 경우 임상적 판단으로 계속 스펙트럼이 넓은 광범위 항생제를 유지할지, 디에스컬레이션이라고 표현하는 아래 단계로 내리는 항생제로 바꿀 것인지 결정한다. 이런 고민은 일장일단이 있다. 광범위항생제를 유지하면 다시 나빠질 위험은 줄겠지만 불필요한 항생제 노출에 의해 내성 발생 위험이 있을 것이기에 임상적 판단은 굉장히 어렵다."

▶항생제 선택에 있어 임상적 판단이 어렵다는 게 구체적으로 어떤 것인가.

"여러 가지가 있을 것으로 생각한다. 개인적 어려움은 원인균주가 확인되지 않으면 불안하다. 원인균주가 확인되지 않으면서 임상 결과가 좋아지지 않는다면 진단 자체에 의구심이 생기기 때문이다. 세균성 폐렴이 아닌 다른 질환으로 나빠지는 것인지, 세균성 폐렴이 맞다면 항생제를 어떻게 바꿀 것인지에 대한 고민이 생긴다. 

마지막으로 특정 균주가 확인됐을 때 항생제를 처방할 수 있는지도 이슈가 된다. 저박사 등장 전에는 알면서도 치료할 수 없는, 치료할 무기가 없는 어려움들이 있었다. 

일반적으로 실제 진료에서 임상의들이 고민하는 것은 초기 경험적 항생제를 어떻게 선택할 것이며, 어느 정도로 치료를 유지하고, 임상 경과에 따라 어떻게 항생제를 변경하는지다. 그동안 국내 지침이 없었기 때문에 질병관리청 주도로 우리 연구회가 진료지침을 만든 것이다."

▶원내감염 폐렴 및 인공호흡기 관련 폐렴(HAP/VAP) 환자에게 어떤 치료제를 선택하나. 카바페넴 내성이 있는 병원균이 확인되면 저박사를 쓰는게 좋은가.

"카바페넴 내성 녹농균이 확인됐을 때 고민거리는 없다. 콜리스틴은 부작용 등 위험과 한계가 있는 약이기 때문에 카바페넴 내성 녹농균이 확인되면 저박사를 처방한다. 나머지는 원인 균주가 확인되면 약제감수성에 맞춰서 정리하면 된다. 임상의사 입장에서 원인 균주가 나오고 약제감수성 결과가 나오면 편안해지는데 사용할 수 있는 약제의 가이드가 나오는 것이기 때문이다. 어려운 것은 원인균주가 나오지 않을 때다.

초기 경험적 항생제 유지 또는 변경 근거를 임상적 판단이라고 표현하는데 말처럼 쉽지 않다. 그래서 적극적인 미생물검사가 중요한데 많이 누락되고 있다. 우리 역학자료에서도 폐렴이 걸리면 모든 환자에게 원인균주 확인을 위한 객담 미생물 검사를 할 것 같은데 그렇지 않았다. 그렇게 된 데는 여러 장애가 있었을 것이다.

대표적으로 환자가 가래를 뱉지 못해 가래 채취를 하지 못하는 경우다. 이럴 경우 혈액배양을 하는데 이보다는 하기도검체, 즉 가래나 객담 같은 검체를 이용한 미생물검사를 통해 원인균주를 확인하려는 노력이 매우 중요하다. 그래야 다음 단계로 넘어갈 수 있다.

각 병원 진단검사의학과에서 항생제 내성 패널이라는 것이 있다. 균주를 대상으로 다양한 항생제 내성을 확인하는 키트다. 일부 병원에는 이러한 패널을 사용하는 경우가 있다. 원인 균주가 확인되고 약제 감수성 검사가 확인된다면 이에 맞게 항생제를 쓰는 것인데, 카바페넴 내성 녹농균과 같은 그람음성균은 대부분 모든 약제에 내성이다. 그래서 쓸 약이 없는 것이다."

▶병원성 폐렴은 내성균주가 원인인 경우가 많다고 했다. 지역사회 획득 폐렴과 차이점이 있나.

"원인 균주 분포가 다르다. 지역사회 획득 폐렴의 원인 균주는 다제내성균보다는 약제 감수성 균주에 의한 감염이 많다. 병원 획득 폐렴은 원내 다제내성균 균주에 노출돼 감염된 것이다. 나라, 지역, 병원마다 약간의 차이는 있지만 과거부터 주요한 원인 균주는 포도상구균, 녹농균 등으로 알려져 있다."

▶원인 균주가 다르면 두 폐렴의 치료법도 달리해야 하나.

"원인 균주에 대한 접근이 다르기에 초기 항생제 선택이 달라지고, 두 번째로 병태생리가 다르다. 지역사회 획득 폐렴은 면역기능이 떨어지는 상황으로 예를 들어 과도한 스트레스, 육체적 문제, 고령화와 같은 요인이 있다. 반면, 병원성 폐렴은 병원에서 지내다보면 침상 생활을 하거나 체력이 떨어지는 등 문제가 생긴다. 그중 하나가 입원하지 않은 환자에 비해 흡인 위험이 높아진다는 것이다. 

흡인은 폐렴의 중요한 병태 생리적 원인이다. 인공호흡기 관련 폐렴이라는 것은 기관 삽관, 인공 기도가 들어가는 사람들에게 생긴 폐렴이며 기계 환기 관련 폐렴이라고도 한다. 인공호흡기 자체가 폐렴을 유발하는 것은 아니고 인공호흡기를 위한 인공기도가 흡인의 원인이 된다."

▶진료실에서 만나는 환자들은 항생제를 어떻게 생각하나.

"환자 입장에서 치료 결과가 가장 관건이다. 그렇기 때문에 항생제를 많이 궁금해 하지는 않는다. 다만 언론에서 많이 언급된 내성균주나 오심, 구토, 신기능 저하 등 부작용을 걱정한다. 실제 다제내성균 여부에 따라 치료법이 달라지니 의료진이 우려를 전달할 때 걱정을 표한다."

▶암환자가 암이 아닌 폐렴 감염으로 사망할 수 있다는 이야기가 있다.

"세균성폐렴은 감염병이다. 조절되지 않으면 결국 패혈증으로 진행하고 다장기부전으로 급성 사망한다. 암이라는 것은 주요 장기를 침범하면서 기능이 떨어져 문제가 되거나 만성화되며 여러 치료 중 발생하는 합병증이 문제가 된다. 

암 치료 과정에서 생기는 감염 합병증이며 그중 하나가 폐렴이다. 폐암 환자 같은 경우 기도에 문제가 있다. 기도가 막히거나 좁아지는 경우 폐렴이 잘 생긴다. 폐렴 자체로 암환자가 나빠지는 것이다."

▶중증 암환자, 면역질환자에게 항생제를 투여할 때 조심해야 할 것 같다. 

"항암치료를 받거나, 면역 저하자, 면역 억제제를 사용한 혈액암 환자, 고형암 환자라도 면역기능이 떨어질만한 항암제를 사용하는 분들은, 일반 세균성 폐렴 외에 기회 감염이라 하는 것이 있다. 상인에게는 폐렴을 유별하지 않지만, 면역저하자에게 질환을 일으키는 상황을 기회감염이라고 표현하는데, 이 기회감염 균주도 고민해야한다.

면역기능이 떨어지니 세균감염의 진행이 빠르기 때문에 적절한 대처가 있어야 한다. 단순하게 균주만 죽이는 항생제가 주가 되는 것이 아니고, 이 환자의 팩터를 교정해야 하는 것이다. 예를 들어, 백혈구감소증이 있다면 이를 조절하는 약을 사용하는 것과 같이 면역 저하가 있다면 교정을 해야한다. 일반 세균성 폐렴에서 항생제가 주된 이슈라면, 면역저하자라면 면역 저하 상태 등을 고려하여 항생제 외 추가적인 접근이 필요하다. 이것이 병태생리적 시각이다."

▶앞으로 호흡기감염병연구회는 어떤 활동을 할 계획인가.

"새로운 신약이 나올 때 마다 행정적 측면에서는 급여화할 때 기준에 대해 자문하고 의견을 개진하는 것이 연구회의 역할이다. 두 번째는 일반 내과의사 등 진료하시는 분들에게 이 약을 설명하고, 미리 경험한 대학병원 교수들을 통해 알려주는 것이다.

마지막으로, 이런 지침을 통해 항생제 오남용을 줄이면서 적절하게 진료에 사용할 수 있게끔 만드는 것이 연구회의 역할이다. 연구회에서 진료지침을 개발했고 후속으로 이전에 취합했던 자료처럼 국내 원내발생폐렴의 역학자료를 계속해서 취합하려고 계획 중이다."