[팜뉴스=김민건 기자] 한국아스텔라스 엑스탄디(엔잘루타마이드)는 전 세계 100개국 이상에서 허가돼 100만 명 이상 환자에게 처방되며 역사의 한 페이지를 쓰고 있다. 

현재 단일제로는 유일하게 전이성 또는 비전이성 거세저항성 전립선암, 호르몬 반응성 전이성 전립선암까지 전 영역을 처방할 수 있는 치료제로 폭 넓은 치료 혜택을 주고 있다.

국내에서 존재감도 남다르다. 올해 출시 10주년을 맞아 또 다른 기록을 쓰고 있다. 엑스탄디가 가진 적응증은 국내 출시된 경구용 안드로겐 수용체 저해제(Androgen Receptor Targeted Agent, 이하 ARTA) 중 가장 많다는 사실이다.

현재 적응증을 보면 ▲거세저항성 전이성 전립선암(mCRPC) 1차, 2차 치료를 시작으로 ▲고위험 비전이성 거세저항성 전립선암((nmCRPC) 치료 ▲호르몬반응성 전이성 전립선암(mHSPC)까지 단계별로 적응증을 확대하며 경쟁력을 높였다.

최근에는 비전이 호르몬 민감성 전립선암(nmHSPC) 3상에서 긍정적 연구 결과를 내며 새로운 적응증 확대에 청신호가 켜졌다. 

한국아스텔라스는 선별 급여가 적용 중인 호르몬 반응성 전이성 전립선암(mHSPC) 필수급여 전환 시점으로 올해 하반기를 기대하고 있기도 하다.
 

▶조기 치료 중요성 커지는 전립선암, 국내 남성 발병 증가세

전립선암을 조기에 진단, 치료해야 하는 이유는 국내 남성 5대 암으로 불리는 폐암, 위암, 전립선암, 대장암, 간암 중에서 유일하게 발생률이 증가하고 있기 때문이다. 전립선암은 2015년 국내 남성에서 많이 발생하는 암 3위였으나, 2019년 4위로 오르더니 2020년에는 3위까지 진입했다. 

전립선암은 '국소전립선암' → '국소 진행성 전립선암' → '전이성 전립선암' 순으로 진행한다. 생존율은 언제 진단되는지에 따라 달려 있다. 진단 당시에 생존 기간이 결정된다는 말이다.

조기 진단으로 보는 국소 전립선암과 국소 진행 전립선암의 경우 5년 상대생존율이 100%에 가깝다. 그러나 다른 장기로 원격 전이가 되는 전이성 전립선암은 45.9%로 급격히 떨어진다. 

전 세계적으로 남성에서 두 번째로 많이 진단되는 악성 종양이 전립선암이라는 것은 국내 환자도 매년 증가하고 있다는 의미다. 전립선암 발병 증가 추세가 예상되는 만큼 조기 진단으로 적극적인 치료를 하는 것이 무엇보다 중요한 상황이다.

▶국내 출시 ARTA 중 가장 많은 적응증, 조기 치료에 보인 '진심'

지난 2013년 국내 출시된 엑스탄디는 전립선암 영역에서 꾸준히 적응증을 확대하며 생화학적 재발 이후 모든 단계에 사용 가능한 치료제가 됐다. 

특히, 2021년 9월 질환 용적(Volume) 또는 위험도와 관계없이 모든 호르몬 반응성 전이성 전립선암 환자(All Comer) 적응증을 획득하고, 이듬해 8월 기존 고위험 환자군으로 한정됐던 급여 기준을 호르몬 반응성 전립선암까지 확대하는데 성공했다. 

거세저항성으로 진행하기 이전에 조기 치료가 중요함을 엑스탄디 적응증 확대를 통해 진심으로 보여준 것이다.

전이성 전립선암은 호르몬 치료에 반응하는지에 따라 '호르몬 반응성 전이성 전립선암(mHSPC)'과 '거세저항성 전이성 전립선암(mCRPC)'으로 구분한다. 

호르몬 치료에 반응을 보이는 전립선암을 '호르몬 반응성 전립선암'이라고 하며, 이 경우 남성 호르몬 차단 치료가 효과적이다. 다만 시간이 지날수록 효과가 감소한다. 결국 대부분 환자가 1~5년 후 호르몬 치료에 반응하지 않는 거세 저항성 전립선암으로 진행한다.

거세저항성 전이성으로 진행된 경우 완치는 어렵다. 기대 여명은 9~13개월에 불과하다. 이 때 치료 목표는 암의 진행을 늦추고 증상 발생을 줄이는 것이다. 적극적인 조기 치료로 거세저항성 전립선암으로 진행하는 시간을 최대한 늦추는 것이 현재 치료 전략에서 가장 중요하다. 

엑스탄디는 호르몬 반응성 전이성 전립선암 환자 1150명을 대상으로 한 글로벌 3상 'ARCHES 연구'를 통해 거세저항성으로 진행하는 것을 늦추는 효과를 입증했다.

연구는 엑스탄디와 안드로겐 수용체 차단요법(ADT) 병용군과 위약+ADT  병용군에서 영상학적 진행이나 사망의 위험(rPFS)을 비교했다. 그 결과 엑스탄디+ADT 병용 시 영상학적 진행 또는 사망 위험을 61% 줄이는 것으로 나타났다. 

아울러 엑스탄디+ADT 병용은 영상학적 무진행생존기간 중앙값(median rPFS)에 도달하지 않았지만, 위약 대조군은 19개월에 그쳤다. 엑스탄디+ADT 병용군에서 유의미한 개선이 있었다.

다만, 호르몬 반응성 전이성 전립선암에서 아직 엑스탄디+ADT 병용 시 급여 적용은 완벽하지 않다. 현재 선별급여를 적용해 환자 본인부담률이 30%다. 최근 동일 계열 치료제가 필수급여를 받음에 따라 신속히 개선해야 한다는 목소리가 나온다.
 

▶거세저항성 전이성도 효과적인 치료 옵션으로, 국내 현장서 8년간 사용

현재 전립선암 치료 현실에서 호르몬 치료에 반응하지 않는 거세저항성 전이성 전립선암(mCRPC) 단계로 진행하면 삶의 질뿐만 아니라 생존율이 급격히 떨어져 완치를 기대하기 어렵다. 그렇다고 해도 최대한 삶의 질을 유지하며 생존 기간을 연장하기 위한 적극적인 치료가 중요하다.

거세저항성 전이성 전립선암 치료는 항암화학요법을 하거나 2차 호르몬 요법을 진행한다. 이 과정에서 엑스탄디는 항암요법 부작용을 견디기 어렵거나 고령인 환자의 삶의 질을 최대한 유지하면서도 생존율을 높이는 효과를 보인 것으로 평가된다.

엑스탄디는 2014년 6월 도세탁셀 치료 경험이 있는 거세저항성 전이성 전립선암 2차 치료에 허가받은데 이어 2015년 5월 무증상 또는 경미한 증상인 경우 1차 치료까지 적응증을 추가 확대한 연구가 있다.

무증상이거나 경미한 거세저항성 전이성 전립선암 환자를 대상으로 한 대규모 3상 연구 'PREVAIL'을 통해 해당 환자의 1차 치료 시 전체생존기간(os) 연장을 입증한 것이다. 생존기간 데이터 중간분석 이후 진행된 장기간 추적 관찰에서도 생존 혜택을 확인했다. 

국내 임상 현장에서는 8년이라는 장기간 치료를 통해 일관된 효과와 안전성을 입증하며 효과적인 치료 옵션이 됐다.

▶비전이성 거세저항성 효과 입증, 비전이 호르몬반응성까지 적응증 확대 예고

엑스탄디는 비전이성 전립선암에서도 존재감을 보였다. 2019년 2월 고위험 비전이성 거세저항성 전립선암(nmCRPC) 적응증을 추가한 것이다.

해당 적응증 확대는 'PROSPER 연구'를 통해 무전이 생존기간 중앙값(mMFS)을 입증하면서다. 이 연구에서 엑스탄디+ADT 병용군은 36.6개월로 위약대조군의 14.7개월 보다 월등한 효과를 보였다.  엑스탄디+ADT 병용은 ADT 단독 투여군 대비 전이나 사망 위험을 71% 낮췄다.

여기에 지난 3월, 비전이성 호르몬 반응성 전립선암(nmHSPC) 환자 대상 임상 연구에서 긍정적 결과를 도출해 새로운 적응증 확대에 청신호가 켜졌다.

해당 연구는 비전이성 호르몬 반응성 전립선암 환자을 대상으로 한 임상시험 'EMBARK'를 통해 확인했다. 연구에서 생화학적 재발(BRC) 가능성이 높은 1068명에게 표준 치료요법인 류프로라이드와 엑스탄디 병용요법을 평가했다. 

연구 결과, 엑스탄디+류프로라이드 병용 투여군은 위약+류프로라이드 병용군 대비 무전이 생존기간(MFS)을 통계적으로 유의하게 개선했다. 이 데이터가 의미있는 것은, 해당 질병 단계의 무전이 생존기간을 통계적으로 입증한 최초 연구이기 때문이다.

해당 연구가 성공적으로 끝나게 된다면 더 많은 전립선암 환자에서 새로운 치료 옵션을 제공할 수 있게 된다.