"오뉴렉 유지요법, 고강도 항암 어려운 환자 생존율 높인 새 치료 옵션"

[팜뉴스=김민건 기자] 급성골수성백혈병(Acute Myeloid Leukemia, AML)은 진단 이후 관해유도요법을 하고 필요하면 추가적인 공고요법이 뒤따른다. 이후 완전관해(Complete remission, CR) 또는 불완전한 혈액학적 회복을 동반한 완전관해(Complete remission with incomplete hematologic recovery, CRi)를 달성하면 완치를 목적으로 한 공고요법 또는 조혈모세포이식(HSCT)을 하게 된다.

그러나 완전관해 달성 환자의 50~75%가 조혈세포이식 대상자가 아니며, 완전관해에 도달했다고 해도 절반은 재발을 경험한다. 관해 이후 공고요법이나 조혈모세포이식이 어려운 경우 재발 여부를 주기적으로 확인하는 것도 이러한 이유 때문이다. 관해 이후 재발한 환자의 기대 수명은 8개월에 불과하다.

급성골수성백혈병에서 재발을 억제하는 것이 당면 과제였지만 크게 부각되지는 않았다. 생존기간 연장 효과를 가진 적절한 치료제가 부족해서다. 그런데 최근 분위기가 달라졌다.

2023년 8월부터 완전관해 달성 이후 재발 치료법으로 제시할 수 있는 오뉴렉(아자시티딘) 유지요법에 급여가 적용됐다. 오뉴렉 유지요법은 공고요법에 관계없이 관해유도요법 이후 완전관해나 조혈모세포이식이 불가한 환자(불완전한 혈액학적 회복을 동반한 관해를 달성한 경우)의 완전관해 상태를 장기간 유지하기 위한 목적에서 진행한다.

오뉴렉 유지요법의 가치는 건보 급여가 적용돼 높은 비용으로 사용하기 힘들었던 부분을 해소했다는 점과 생존기간을 크게 연장시킬 수 있다는 데 있다. 오뉴렉 유지요법의 전체생존기간 중앙값(mOS)은 24.7개월로 위약군의 14.8개월 대비 9.9개월 연장시키고 사망 위험률을 31% 낮출 수 있다.

고강도 항암 치료가 어려운 환자에서 오뉴렉을 사용하면 재발 없이 2년에 달하는 생존 혜택을 보인다는 데이터다.

팜뉴스는 최근 이대목동병원 혈액종양센터장을 맡고 있는 문영철 교수와 만나 오뉴렉 유지요법 급여화 가치는 무엇인지, 치료 현장에 어떠한 변화를 가져올지 들을 수 있었다. 문 교수는 "오뉴렉 유지요법 급여화는 고강도 항암요법 받기 어려운 환자에게 체력 손실 없이 좋은 예후를 유지하는 것이 가능하다"며 "생존율을 향상 시키는 완전한 치료 옵션의 등장과 마찬가지다"고 말했다.

다음은 문 교수와 일문일답.

▶급성골수성백혈병은 초기에 치료하지 않으면 1년 내 90%가 사망한다고 알려져 있어요

"만일 치료를 받지 않는다면 1년이 아니라 1개월을 버티기 어렵다. 치료를 하지 않더라도 병원에 다니며 수혈을 한다거나 열이 날 경우 항생제를 쓰는 가정 하에 생존기간 1개월이라는 가능성이 있는 것이다. 그렇기 때문에 치료를 받아야 한다. 실제, 저강도 항암제로 치료를 한다고 해도 1년을 넘기기 어렵다."

▶급성골수성백혈병 치료에서 표적치료제와 오뉴렉은 어떤 차이가 있나요

"오뉴렉은 유일한 경구용 저메틸화제(Hypomethylating agent, HMA)이고, 암 억제 유전자들이 더 일하게 하는 역할을 한다. 급성골수성백혈병 치료 초기부터 쓰지는 않고 일단 항암제로 골수를 완전관해 상태로 만든 다음에 유지하며 질환을 관리(콘트롤)하는 약이라고 보면 된다. 반면 표적치료제는 병의 처음 시작인 표적 돌연변이를 차단해 암을 콘트롤하는 역할이다.

다만 아직 표적치료제 단독으로는 항암제를 넘어서지 못한다. 표적치료제를 복용하다 보면 돌연변이들이 또 다른 변이를 일으켜 약이 작동하지 못하게 하는 성질을 갖고 있어 내성이 생길 수 있다."

▶급성골수성백혈병에서 표적치료 관련 내용은 다양한데 유지요법은 잘 안 보여요

"유지요법은 과거부터 존재하기는 했다. 우리나라 상황상 급여로 진행할 수 있는 부분이 제한적인 실정이었기 때문에 언급이 적은 것 같다. 구체적으로 설명하면 현재 급성백혈병을 유전적 특징에 따라 20~30개로 분류하지만 과거에는 모양에 따라 대략 7가지 종류로 구분했다.

그중 급성전골수성백혈병에 한해 트레티노인(Tretinoin)이라는 치료제로 2년간 유지요법을 했다. 다만, 특정 질환에서 아주 특정한 유전자 변이를 가진 경우이기 때문에 나머지는 유지요법이 도움 되지 않는다. 트레티노인을 제외하고는 유지요법 치료제가 없었기 때문에 미디어에서 회자되는 경우가 상대적으로 적은 것 같다.

외국도 유지요법을 많이 시도했지만 권고 치료를 넘어서거나 유사한 정도의 성적을 내는 약이 없었기 때문에 궁여지책으로 사용하는 약 밖에는 없는 실정이었다."

▶작년 8월 1일 국내에서 오뉴렉 유지요법에 급여가 적용됐어요. 관련 치료제가 부재했던 상황이라 의미가 있을 것 같아요

"완전한 치료 옵션이 하나 생긴 것이라고 말하고 싶다. 젊은 환자들은 강력한 고강도 항암 치료를 할 수 있는데 최소한 3분의 1은 완치율을 가져갈 수 있다. 치료 결과가 다소 안 좋을 것으로 예상하는 경우는 동종조혈모세포 이식을 진행하는데 이 경우에도 최대 65~70%의 완치율을 보인다. 고위험군(염색체 이상이 아주 심한 경우)에서는 30~40%의 완치율을 보일 수 있지만 어쨌든 유지요법이라는 새로운 옵션이 생겼기 때문에 생존율 향상에 도움을 줄 것으로 기대하고 치료할 수 있게 됐다.

첨언하면, 고령 환자는 치료 방향성이 두 개로 나뉜다. 완치를 목표로 하거나 적당한 치료를 통해 삶의 연장을 목표로 하는 고령 환자군이다. 후자는 보존적 치료라고 불리는 치료법을 고려하고, 저메틸화 치료 같은 저강도 항암치료를 하지만 1년 이상 예후를 기대하기는 어렵다. 반면 고령 환자 중 완치를 목표로 하는 환자군은 목숨을 걸고 강한 치료를 여러 번 하거나 이식을 하는 등 방법을 제외하면 다른 치료법이 부재했었다.

이러한 환자에서 오뉴렉이 아주 좋은 옵션이 될 수 있다. 일단 한 번 관해유도를 하면 오뉴렉을 통해 최소 2년 이상의 전체생존기간 연장을 기대할 수 있기 때문에 나이를 고려하면 아주 좋은 옵션이라고 본다. 내가 진료하는 환자 중 40%가 이런 사례인데 오뉴렉을 통해 새로운 치료 옵션을 가지게 됐다."

▶현재 유지요법을 하고 있는 환자 비율은 얼마나 되나요

"우리 병원은 지역 특성인지 몰라도 고령 환자가 많은 편이다. 내가 진료하는 전체 환자 중 약 40% 환자가 대상자이며 구체적으로 55세 이상으로 조혈모세포 이식이 어려운 상황에서 유지요법이 대안이 될 수 있다. 젋은 환자도 있다. 항암 치료 중 폐렴이 오거나 지병을 가지고 있는 경우 한두 번 치료하면 더 이상 치료가 어려운 상태가 되는 경우가 있어 유지요법을 고려할 수 있다."

▶오뉴렉 유지요법에 적합한 환자는 어떤 경우인가요

"젊은 환자는 더 좋은 옵션의 치료가 있으니 일단 논외로 하고 치료 결과가 나쁠 것으로 예상되는 환자들이 있다. 고령은 의학적으로나 생물학적, 병리학 적으로 체력·신체 상태가 약하기 때문에 치료를 끌고 가기 어려운 부분이 있다. 그런 분들이 오뉴렉 치료 대상이 된다.

세부적으로 급성골수성백혈병은 의료진들이 염색체나 유전자 돌연변이를 통해 치료 효과를 어느 정도 예측할 수 있다. 해당 예측을 바탕으로 결과가 좋지 않을 것으로 예상되는 환자들은 오뉴렉을 쓰더라도 좋은 결과를 기대하기 어렵다.

다만, 고령 환자 중 치료 예후가 좋을 것으로 예측되는 60~70% 정도는 전제 조건이 있긴 하지만 효과가 좋을 것이라 생각한다. 일단 고강도 항암치료를 통해 완전관해에 도달하는 과정을 잘 넘어가게 될 경우 이어서 유지요법 치료가 가능하다. 이를 통해 최소 2년 이상은 안정적으로 갈 수 있는 것이다. 오뉴렉 보험 급여 대상자가 아닌 경우라도 이식이 어렵거나 항암 치료를 여러 번 해야 하는 상황에 부담을 느끼는 환자들에게도 고려할 수 있다."

▶오뉴렉 급여화 전후로 치료에 소요되는 비용은 얼마나 차이가 나나요

"비급여 때에는 병원마다 가격이 상이했다. 현재는 급여화가 됐기 때문에 한 달 기준 약제비 1656만원(300mg, 1일 1회 경구 투여 기준)의 5%에 해당하는 금액 약 82만원만 환자가 부담하면 된다.

오뉴렉은 치료 시 일반적으로 14일의 투여 기간과 그 후 14일의 휴약 기간(28일 투여 주기)을 갖는다. 물론 효과가 없거나 견딜 수 없는 부작용이 발생하는 경우 중단을 고려하기도 하는데 경험상 그런 환자들은 많지 않다. 이에 대한 평가와 판단은 진료 시 주기적으로 체크하는 편이다. 보통 한 달 간격으로 진료를 받으러 오는데 예후가 좋지 않은 분들은 골수에 있던 좋지 않은 세포들이 혈액으로 나오는 것이 확인(재발한 경우로 가정)되면 치료를 중단해야 한다.

다만, 재발인 경우 치료 성적이 더 안 좋아질 수 있다. 나이와 관계없이 급성골수성백혈병을 극복하려면 고강도 항암치료와 이식이 필요하다. 문제는 고령의 환자는 그런 치료를 받을 여건이 되지 않아 오뉴렉 같은 유지요법 치료를 선택한 것이니, 재발 한다면 예후가 좋지 않을 것이라고 봐야 한다."

▶얘기를 들어보면 고령 환자는 치료 옵션이 많지 않은 것 같아요

"고령 환자들에게 오뉴렉이 하나의 치료 옵션이 될 수 있다고 생각하며 이 외 방법으로 세포독성항암제를 고려하거나, 주사제로 나온 저강도 항암제를 고려해야 한다. 치료 초기부터 저강도 항암제를 쓰게 되면 1년 조금 넘는 생존율을 보이는데, 완치를 기대하는 치료법은 아니다. 완치는 완전관해를 단시간에 획득한 뒤에 재발하지 않도록 유지하는 것이다. 사실 오뉴렉도 무진행 생존기간 자체를 늘릴 수는 있지만 완치를 기대하는 치료 옵션은 아니다."

▶기존 주사제 형태의 아자시티딘과 오뉴렉을 비교했을 때 치료에 어떤 차이가 있나요

"주사제는 보통 투여 시간이 4일에서 7일 정도 소요된다. 초반에는 대략 일주일정도 주사제로 치료하게 되고, 두 번째 치료부터는 기간은 다소 단축될 수 있다. 그런데 주사제가 누출될 경우 피부를 괴사시키는 경우가 많다. 큰 혈관을 잡아서 주사제를 놓아야 하기 때문에 불편함이 있고, 또 주사제 사용 시 한 달간 입원이 불가피하다. 한 달간 입원 후 회복하면 퇴원하고 그 뒤 또 입원해야 하는 상황이 반복될 수 있다.

반면 오뉴렉은 경구약이기 때문에 환자 상태에 따라 짧으면 2주나 1달 사이에 한 번 방문하면 된다. 예후가 괜찮고 6개월 이상 복용했음에도 문제가 없는 환자는 3개월에 한 번씩 외래 진료를 볼 수 있기 때문에 편의성이 높다고 생각한다. 이로 인해 환자 입원 기간을 단축하면 상대적으로 추가 치료가 덜 들어가니 국가 재정 측면에서도 건강보험 비용을 줄일 수 있는 역할을 할 것으로 기대된다.

복용 편의성이 높다 보니 환자들이 먼저 오뉴렉을 복용하고 싶다고 말하는 경우가 있다. 다만 그때 잘 살펴봐야 할 점은 환자의 치료 방향성이다. 예를 들어 40대 환자는 완치가 된다면 40년 이상의 기회가 있다. 그런 분들은 완치를 목표로 하기 때문에 오뉴렉 치료 방향과는 다소 상이한 면이 있다. 반면 70대 환자가 유지치료를 하게 되면 1년 이상 생존을 연장하는 것이 기 때문에 오뉴렉이 좋은 치료 옵션이 될 수 있다."

▶오뉴렉이 등장하면서 가장 크게 달라진 치료 환경은 무엇이라 생각하시나요

"우선 입원기간이 짧아진 것이 가장 크게 달라진 점이라 생각한다. 일반적으로 이 질환을 겪는 환자들은 3~4번 정도의 항암치료를 해야 한다. 문제는 고령의 환자들은 고강도 항암치료 시 체력적인 문제로 2번 이상 치료가 어려운 경우가 많다. 경험상 잘 버텨도 3번째부터 목숨을 위협받는 경우를 많이 봐왔다.

실제 미국혈액학회 데이터도 유사하다. 가장 성적이 좋은 환자가 60세 이상에서 2번의 항암치료를 받은 환자였다. 이런 상황에서 오뉴렉이 등장했다. 꼭 2번의 항암치료를 받지 않더라도 완전관해 상태에서 오뉴렉 복용을 통해 체력 손실 없이 좋은 예후를 유지하는 것이 가능해졌다.

또한, 과거에는 젊은 환자들 또는 60대 중반쯤 되는 환자도 완치를 목표로 항암치료를 했다가 큰 후유증을 앓으면 치료를 중단했다. 일단 기다렸다가 재발하면 그때 몸상태를 봐서 치료법을 결정해야 했다. 현재는 그런 큰 회전을 거친 후 유지요법을 다시 할 수 있다는 새로운 옵션이 생겼다. 즉, 치료를 중단하는 게 아닌 잠시 쉬었다가 재개한다는 느낌을 줄 수 있다. 그렇기 때문에 환자의 심리적 안정성 측면에서도 좋다. 의료진 입장에서도 치료가 중단돼 포기하는 것이 아니라 계속할 수 있는 옵션이 생겼기 때문에 치료 환경이 더 개선됐다고 느낀다."

▶오뉴렉 임상 연구를 보면 전체 생존기간 중앙값 24.7개월을 보였어요, 현장에서도 동일한 효과를 체감하시나요

"경험상 연구 결과보다 더 효과가 좋은 분들이 있다. 또한 경험상 연구에서 발표한 것보다 부작용이 적게 느껴졌다. 특히 부작용 중에 구토 부분을 우려를 했었는데, 주사제 보다도 구토를 경험한 환자들이 적게 느껴진다. 아직 재발한 케이스는 없이 좋은 예후를 잘 유지하고 있다. 아마 실제 현장에서도 임상 연구와 비슷한 생존기간을 보이거나 더 좋은 결과를 나타낼 것으로 예상한다."

▶임상 결과와 실제 진료 현장에서 차이가 있다면 그 이유는 무엇인가요

"임상 현장이 더 엄격하게 관리되는 부분이 있어 실제 진료 현장 결과와 상이할 수 있다. 임상은 부작용이 있는 환자들은 참여할 수가 없는 반면, 진료 현장에서는 지병을 갖고 있거나 부작용을 겪는 분들이 있다. 임상과 진료 현장에서 결과가 다를 수 있다. 또한 인종이 다른 경우 치료 성적에 차이가 날 수 있다. 일반적으로 백인이나 흑인종에 비해 황인종 치료 성적이 다소 높은 편이다."

▶고강도 항암치료 후 관해 달성을 위해 초기에 어떤 치료를 진행하면 좋을까요

"나이가 젊고 건강하다면 일반 항암제를 추천한다. 사이타라빈과 같은 세포독성항암제를 사용하게 된다. 반면 고령의 환자들은 고강도 항암치료를 받게 되면 30~35%가 목숨을 잃을 수 있기에 이런 치료를 선택하면 안 된다. 앞서 말한 저메틸화제와 같은 저강도 항암제는 경험상 10~15% 정도 완전 관해가 되고, 아주 좋은 예후를 보일 경우 30%까지 온다는 데이터가 있다. 그런 분들은 저강도 항암제를 쓰면 6개월쯤 완전관해가 올 수도 있다. 물론 재발을 경험하기 쉬우니 주의가 필요하다."

▶장기적으로 환자분들의 삶의 질을 높이기 위한 치료법이 있을까요

"급성골수성 백혈병은 사실 생존이 급한 병이기 때문에 삶의 질에 초점을 두고 치료하기에는 현실적으로 어려운 부분이 있다. 그러나 완치를 기대하지 않는 경우라면 삶의 질이 더 중요할 수 있다. 이 경우 암을 다스리는 치료보다는 보조 치료를 고려할 수 있다. 일반적으로 표적치료제들이 부작용이나 독성이 적다. 이런 치료를 극대화하고 세포독성 항암제를 최대한 줄이려고 하는 노력에서 삶의 질 개선이 될 수 있을 것 같다. 향후에는 삶의 질을 향상시킬 수 있는 무언가가 새로 개발되기를 기대하고 있다."

▶현재 급성골수성 백혈병 치료 환경에 아쉬운 점이 있다면요

"우리나라 건강보험은 보편적 치료를 위한 재정이다. 국가 경영 측면에서 보면 국민 부담을 고려하지 않을 수 없기 때문에 신약이 고가인 경우는 급여가 어려운 부분이 있다. 그렇기 때문에 효과가 좋은 신약이 나왔다고 해도 허가와 급여를 받기까지 시간이 많이 소요된다. 몇 년이 지나서야 우리나라 환자들이 쓸 수 있게 되니 손해가 많다. 체감상 다른 나라 대비 4년 정도 급여가 늦어지는 것 같다. 우리나라 의료 기술은 상당히 발달된 편인데도 불구하고, 제도적인 문제로 신약들을 사용하지 못해 아쉬운 점이 있는데 이런 문제가 해결됐으면 하는 바람이다."

▶마지막으로 환자분들을 위해 하고 싶은 얘기가 있으신가요

"과거와 달리 현재는 치료 환경이 많이 바뀌었다. 급여 같은 부분도 20여년 전에는 치료 중 부작용이 발생해 폐렴이 생기면 이를 치료하기 위해 막대한 비용이 들어갔었고, 비용적인 문제로 치료하지 못하는 경우도 있었다. 이제는 부작용이 적고 복약 순응도가 좋은 약들이 속속 들어오고 있고 또 급여가 되면서 치료 환경이 많이 개선됐다.

환자 예후 역시 좋아졌다고 느낀다. 현재 급성골수성백혈병으로 어려움을 겪는 환자도 치료가 어려운 죽을병에 걸렸다고 생각하지 않았으면 한다. 치료 과정에서 많은 괴로움을 느끼지 않도록 신약들이 많이 개발되고 있고, 또한 오뉴렉 같은 치료제도 속속 개발돼 치료 경과가 좋아지고 있다. 희망을 잃지 않고 의료진 치료 가이드를 믿고 따라온다면 좋은 치료 결과가 있을 것이라 생각한다."