[팜뉴스=김민건 기자] 많은 성인에서 발견되는 궤양성 대장염은 대부분 경증이지만 대장암으로 악화할 가능성을 차단하기 위해 첫 진단부터 조기에 꾸준한 치료를 해야 한다. 하지만, 질환 자체를 낯설어하고 치료 과정을 두려워하는 경우가 적잖다. 대부분 적절한 치료로 관리할 수 있기에 치료 시점을 놓치지 않는 게 가장 중요하다.

궤양성 대장염 치료제를 선택할 때는 염증이 발생한 대장 부위까지 잘 흡수되고 장기 치료 순응도를 높이기 위해 복용하기 편한 약이 좋다. 현재 국내외에서는 효과와 편의성을 고려해 1차 치료에 '5-ASA'로 불리는 메살라진 성분 약제를 권고하고 많이 쓴다.

5-ASA 경구제는 환자 상태와 복용 후 약효가 나타나는 방식에 따라 크게 MMX(Multi Matrix System), 지속 방출형(Time-dependent), 산도 의존 방출형(pH-dependent)이 있다.

이중 MMX 제제인 메자반트(메자반트 엑스엘 장용정)는 고용량을 하루 한 번 복용하면서도 빠른 관해를 유도해 환자들의 복용 순응도가 높다. 타 약제와 달리 궤양성 대장염에만 적응증이 있는 것이 특징으로 대장 전체에 약제를 고루 분포하며 경구제만으로 관해기를 유지시켜 환자와 의료진 선택 폭을 넓힌 치료제다.

최근 팜뉴스는 대장항문 전문병원에서 염증성 장질환 환자를 전문적으로 진료하는 이지현 부장을 만나 궤양성 대장염 치료제를 어떤 기준으로 선택하며, 왜 조기 진단과 꾸준한 치료가 중요한지, 고용량 메자반트가 주는 치료 효용성에 대해 얘기를 나눴다.

이 부장은 "궤양성 대장염은  혈변, 점액변 등 증상이 나타난 후 진단까지 걸리는 시간이 상대적으로 짧아 경증 단계에서 발견될 확률이 높다. 진단 이후 빨리 염증을 조절해 점막 손상을 최소화하면 추후 대장암 발생 확률을 낮출 수 있다"고 말했다. 

▶서울송도병원은 대학병원만큼이나 염증성 장질환 진료 환자 수가 많다고 들었다. 궤양성 대장염 환자는 어떤 특징이 있나

"우리 병원이 대장항문 전문이다 보니 국내에서 염증성 장질환을 진단하던 초기부터 환자들이 많이 찾았다. 지금까지 꾸준히 진료하다 보니 환자 케이스가 점차 쌓여 많아졌다고 생각한다. 성인 궤양성 대장염 환자 비율이 가장 높고 20, 30대에 처음 진단되는 경우가 많다. 전체 환자 약 20% 정도는 소아 환자다.

중증도로는 전체 성인 환자 중 경증이 약 80%로 과반수 이상일 정도로 처음 진단받은 환자에서 경증 비율이 매우 높다. 나머지 20%가 중등증 및 중증 환자다. 최근에는 8살 미만 아이들이 진단받는 경우도 있는데 크론병에서 소아 환자들이 점점 늘어나는 것을 체감하고 있다."

▶염증성 장질환을 일으키는 원인은?

"예전에는 특정 세균이나 음식이 원인일 것이라고 가정하고 연구했지만 아직까지 명확히 밝혀진 것은 없다. 환자가 본래 가지고 있던 유전적 소인인 가족력을 위험 인자로 볼 수 있다. 부모가 염증성 장질환을 앓고 있는 경우에 자녀의 발병 확률이 높아진다. 인스턴트 음식을 자주 먹거나 유학 등으로 서구화된 생활 습관 등 급격한 식습관 변화와 장내 세균이 변화하는 경우, 광범위한 항생제 사용 등 사회 발전과 함께 변화한 환경이 영향을 많이 미쳤을 것으로 본다. 그 과정에서 장 내 면역세포가 과도한 (면역)반응을 보이면서 염증을 일으키게 된다."

▶궤양성 대장염은 왜 경증 환자 비중이 높으며 조기 진단과 치료가 중요한가

"최근 검진 방식이 발전하면서 증상 없이도 대장 내 염증을 발견하는 경우도 있지만, 궤양성 대장염은 90% 이상 환자에서 혈변, 점액변 등 증상이 나타난다. 2주 이상 혈변이 지속되는 경우에 곧바로 내시경 검사를 진행한다면, 조직 검사 등 여러 소견을 종합해 빠른 진단이 가능하다. 그 덕분에 크론병에 비해 증상 발생 후 진단까지 걸리는 시간이 상대적으로 짧고, 경증 단계에서 발견될 확률이 높아졌다. 경증은 외래에서 흔히 사용하는 5-ASA 좌약이나 경구제로 충분히 관리가 가능하다.

중증으로 악화하면 여러 가지 출혈, 발열, 두통 등 증상이 심하게 나타나기 때문에 입원 후에 관리하거나 정맥을 통한 스테로이드 제제, 생물학제제 투여까지 고려한다. 진단 이후에 빨리 염증을 조절해 점막 손상을 최소화하면 추후 대장암 발생 확률을 낮출 수 있다."

▶궤양성 대장염은 발병 부위에 따라 직장염, 좌측대장염, 광범위대장염이 있다. 적합한 치료제를 선택하는 기준은 무엇인가

"직장염은 대장 내 약 15cm 정도 직장에만 염증이 침범하며 환자의 70~80%를 차지할 정도로 비율이 높다. 좌측 대장염은 (직장에서)비장만곡부까지 염증이 진행하며 약 20% 정도다.

우측 대장을 포함한 전체 대장에 염증이 진행하는 광범위 대장염은 10% 미만으로 보고 있다. 처음 진단받으면 직장에만 염증에 국한되어 있는 경우가 많고, 중증의 대장염으로 나타나는 경우는 흔하지 않다.

치료 원칙은 궤양성 대장염이라는 질환 특성이 모두 같기에 유사하다. 다만, 염증 침범 부위가 각기 다르니 약효 전달 방식을 고려한 치료 접근이 필요하다. 예를 들어 직장염은 반드시 좌약을 사용해야 효과가 좋은 경우가 있지만 염증 범위가 국소적이고 항문에서 가깝다. 염증 부위에 직접 닿는 좌약과 경구제를 병행하는 게 효과가 좋다. 환자가 경구제 또는 좌약 중 선호하는 방식이 있다면 그 중 한 가지로도 유지할 수 있고 좌약만으로 차도가 없다면 다른 약제를 함께 사용한다.

좌측 대장염 또한 치료 원칙과 사용하는 약제는 직장염과 비슷하다. 좌약 약물이 직장 내 10cm 정도만 전달되기 때문에 경구제와 관장액을 같이 사용한다. 광범위 대장염은 직장염과 비교했을 때 스테로이드나 면역조절제 투여를 고려해야 하는 경우가 더 많다. 좌약만으로 치료가 불충분할 수 있어 5-ASA 경구제와 스테로이드중심으로 치료한다. 전체 대장에 걸친 염증이 심하지 않다면 일반적인 5-ASA 제제만으로 유지하기도 한다.

▶5-ASA 경구제는 약제 전달 방식에 따라 MMX, 지속 방출형, 산도 의존 방출형이 있다. 궤양성 대장염 치료 특성과 약제의 기전적 차이를 말한다면

"궤양성 대장염 치료는 약제가 대장 내 염증 부위에 잘 흡수되는 것이 중요하다. 5-ASA는 궤양성 대장염을 일으키는 장 내 면역 세포 역할을 다양한 작용기전으로 차단하는 동시에 항산화 작용, 나쁜 물질을 흡수하는 역할 등을 하며 염증을 조절한다. 

지속 방출형은 약제를 지속 방출해 장 내에 고른 분포를 보인다. 다만 소장 근위부부터 흡수되기 때문에 소화기계 부작용, 즉 소화 불량이 나타날 수 있다. 산도 의존 방출형은 높은 산도에서는 약제를 방출하지 않는 등 산도에 따라 약효 방출이 다르다. 대장 전체에 걸쳐 약효를 방출하는 MMX 작용기전보다는 대장 말단 부위 흡수율이 낮아 약효가 떨어질 수 있다. 약제 방출과 흡수 기전에 따라 분류는 가능하지만 순위를 매길 수는 없다. 경구제는 환자들이 직접 복용하면서 약제 크기와 향, 복용의 어려움 등 본인 선호도에 따라 편한 약으로 선택하는 게 중요하다."

▶궤양성 대장염은 평생 치료해야 하는 질환이다. 장기간 치료가 필요하다는 점을 고려할 때 투약 편의성은 복약 순응도에 어느 정도 영향을 미치나

"경증이나 중등증 환자는 장기간 치료를 해야 하므로 순응도가 높은 약제를 선택하는 것이 중요하다. 경구제는 알약 크기가 작을수록, 하루에 약을 먹는 횟수가 적을수록 더 좋다. 좌약은 선택지가 많지는 않지만 삽입 방식이 편하거나 환자들에게 익숙한 약제를 처방하는 것이 꾸준한 치료에서 중요한 부분이라고 생각한다.

하루에 여러 번 약을 먹는 것보다 필요한 용량을 1회에 복용할 수 있다면 치료 지속 비율이 높아질 것이다. 과거에는 고용량을 복용하기 위해 하루에 적어도 두 번, 세 번씩 약을 복용해야 했다. 지금처럼 하루 1회 복용으로도 치료 효과를 볼 수 있다면 장기적으로 봤을 때 환자의 순응도가 높아질 것이다."

▶5-ASA 경구제 중 메자반트는 1200mg의 메살라진이 포함된 고용량 약제다. 고용량 5-ASA치료제는 환자에게 어떤 치료 이점을 주나

"여러 연구에서 저용량 1.6 g을 매일 복용한 환자와 2.4g 이상 용량을 매일 복용하는 환자들을 비교했을 때, 고용량 복용 환자들에서 질환이 호전되는 정도가 훨씬 높았다. 또한 약의 농도가 높아야 내시경적으로도 점막 치유가 잘 이루어진다는 보고가 있다. 궤양성 대장염의 치료에서 약제가 고용량일수록 유리하다는 것은 논란의 여지가 없다."

▶고용량 치료 효과와 부작용 중 어느 것을 더 중요하게 고려하나

"고용량 복용 시 모든 약제의 흔한 부작용인 소화기 부작용이 생길 가능성도 함께 높아진다. 그렇기 때문에 고용량으로 치료한 환자가 관해기에 도달하면 약제 용량을 낮춰 유지하는 방식으로 치료한다.

약제 용량을 낮춰도 하루에 1g 이상의 5-ASA 제제는 이점이 더 많다. 알레르기 반응이 심하게 나타나거나 췌장염이 생기는 등 심각한 부작용이 생긴다면 약제 사용 중단을 고려해 볼 수 있지만, 대부분 심각한 부작용은 나타나지 않는다."

▶투약 용량을 선택하는 기준을 좀더 자세히 듣고 싶다

"메자반트는 1정에 1200mg(1.2g) 용량이며 하루 최대 4정까지 복용할 수 있다. 최대 용량이 정해져 있기 때문에 치료 초기에 중증 이상이거나 성인 남자라면 메자반트 4정 정도를 복용한다. 그 이후 몇 개월 동안 증상과 내시경적 소견을 관찰해 호전될 경우 3정에서 1정까지 서서히 줄여간다. 소아나 체중이 적게 나가는 여성은 이보다 적은 용량으로도 관해를 유도할 수 있다. 용량은 개개인에 따라 다르게 적용한다."

▶메자반트 처방을 선택할 때 중요하게 고려하는 부분은?

"직장염 환자는 치료 초기부터 메자반트 같은 5-ASA 경구제와 좌약을 함께 사용해 빠른 관해를 유도한다. 증상이 호전되고 내시경적으로 완화됐다는 소견이 나오면 좌약을 선호하는 환자는 경구제를 조심스럽게 줄이면서 좌약만 처방하기도 한다.

환자가 좌약을 선호하지 않거나, 회사에 다녀 직장과 통근거리가 긴 경우, 출장을 가야하는 등 사용이 어려운 경우에는 경구제만 처방해 관해기를 유지하기도 한다. 직장까지 유효한 약제 농도를 유지하는 5-ASA 경구제인 메자반트는 직장염 환자들에게 좌약 외 치료 방법도 선택할 수 있도록 하여 치료에 많은 도움이 된다."

▶그간 메자반트 처방 경험으로 볼 때 치료 효율성을 높여주는 측면과 불편한 부분이 있다면 말해달라

"메자반트 처방이 가능해지면서 환자의 복용 편의성이 높아졌다. 고용량을 하루에 한 번으로 부담 없이 복용 가능하다는 점이 큰 장점이다. 또한 직장염 치료 시에 타 약제에 비해 대장 전체에 약제를 고루 분포할 수 있다.

그렇기 때문에 경구제만으로도 관해기가 유지돼 효과적이고 복용 순응도가 높다. 가끔 약 크기가 커서 삼키기 어려워하거나 특유의 향을 힘들어 하는 환자들이 있으나 많지는 않다. 이런 경우 알약 크기가 작거나 분말로 된 약제로 바꿔서 치료를 시도한다."

▶좌약 사용이 제한되는 환자는 어떤 경우이며 대안은 무엇인가

"고령 환자는 신체 기능적 이유로 좌약 사용이 어렵다. 항문이 예민해 통증을 잘 느끼는 환자도 어려울 수 있다. 직장염은 직장 내 염증으로 인해 화장실을 갈 필요가 없을 때도 자주 찾게 된다.

활동기에도 화장실을 자주 가기 때문에 좌약을 넣은 상태를 유지하기가 어렵다. 좌측 대장염과 광범위 대장염도 잦은 설사 증상 때문에 좌약을 유지하기 어렵다. 좌약이 좋은 효과를 보이더라도 환자가 약제 사용을 어려워하거나 유지가 어려운 경우에는 경구제로 대체한다."

▶최근 세대는 좌약을 경험한 사람이 많지 않다. 이런 부분이 좌약 사용에 어려움을 겪는데 영향을 미쳤다고 생각하나

"영향이 있을 수 있다. 궤양성 대장염 외에는 좌약을 주 치료제로 사용하는 경우가 드물고 궤양성 대장염 진단 환자 중 좌약 사용 경험이 있거나 사용에 익숙한 환자는 거의 없다. 다만 궤양성 대장염을 앓고 있는 특수한 상황에서는 아픈 부위에 직접 연고를 바르는 것 같은 효과를 보이는 좌약 사용에 익숙해지는 것이 좋다."

▶궤양성 대장염 치료도 경증, 중증인지 여부를 고려해야 하고 경구제와 좌약제를 쓰는지에 따라 또 치료법이 달라진다고 했다. 환자에게도 치료법에 대한 선택권을 주는지 궁금하다

"첫 진단 시 직장에 염증이 있다면 좌약 사용 경험이 없는 환자라도 우선 좌약을 처방한다. 그 이후 외래에서 사용 반응이나 의견을 듣는다. 좌약은 절대 못 쓰겠다는 환자도 있고 힘들지만 그 사이 익숙해졌다는 환자도 있다.

어렵지만 사용 가능한 환자에게는 직장염 치료에는 좌약이 효과적인 점을 설득하며 치료해 나간다. 좌약을 절대 사용하지 못 하겠다는 환자에게는 다른 대안으로 경구제를 처방하고 경과를 지켜본다. 다만 혈변 등 증상을 동반하는 경우에는 좌약을 시도해봐야 한다고 설명하고 처방한다."

▶궤양성 대장염으로 고생하고 있는 환자들, 또는 함께 일하는 동료 의료진들에게 해주고 싶은 얘기가 있다면

"처음 궤양성 대장염을 진단받은 환자들은 질환을 낯설어 하거나 많이 당황하면서 경과를 걱정한다. 하지만, 궤양성 대장염은 직장염이거나 경증인 경우가 과반수 이상을 차지하기 때문에 처음부터 너무 염려하지 않아도 된다.

드물게 치료가 힘든 경우도 있지만, 대부분 메자반트나 좌약 등 간편하고 부작용이 적은 약으로 치료가 가능하다. 장기적으로 약을 복용해야 한다는 부담감 때문에 의료진과 상의 없이 약 복용을 중단하거나 질환을 무시하고 지내는 경우도 있다.

지금은 좋은 상태를 유지하더라도 정기검진을 꾸준히 받아야 하고, 몇 년 동안 괜찮다가도 갑자기 혈변 등의 증상을 보인다면 즉시 의료진을 찾아서 치료를 시작하는 시점을 놓치지 않았으면 하는 바람이 있다."