스타틴 부족한 이상지질혈증 치료, 암젠·사노피·노바티스 3파전

[팜뉴스=김민건 기자] 스타틴/에제티미브 병용 이후 LDL-C 수치에 도달하지 못한 환자군을 타깃으로 하는 PCSK9억제제 치료 시장에서 암젠, 사노피, 노바티스가 경쟁하는 3파전 양상이다.

8일 암젠코리아 레파타(에볼로쿠맙), 사노피 프랄런트(알리로쿠맙), 노바티스 렉비오(인클리시란나트륨)는 PCSK9단백질 억제 또는 합성을 저해하는 기전으로 스타틴, 에제티미브 사용에도 LDL-C(저밀도 지단백 콜레스테롤)가 적절히 조절되지 않는 경우 치료 옵션으로 중요성이 커지고 있다.

국내 의료 현장에서는 이상지질혈증 환자의 LDL-C 수치를 더 낮고 빠르게 관리하기 위한 PCSK9억제제로 레파타와 프랄런트, 렉비오를 처방할 수 있다.

LDL-C는 혈액을 따라 돌며 동맥경화를 일으키는 주요 원인이다. LDL-C가 쌓이면 심근경색 등 심혈관질환을 일으키며, 최근에는 재발 위험을 높이는 주요 원인으로 꼽힌다. 이때문에 LDL-C 수치를 더 낮고 빠르게 관리하는 방향이 최근 치료 트렌드이다.

국내 이상지질혈증 가이드라인은 심혈관질환 초고위험군으로 55mg/dL 미만인 동시에 기저치보다 50% 이상 감소시키도록 하고 있다. 

그간 일선 고용량 스타틴 제제 또는 스타틴+에제티미브 병용을 통해 혈중 LDL-C 수치를 해당 가이드라인 기준으로 적절히 관리하고자 했지만 실패하는 경우가 적지 않았다.

새로운 LDL-C 관리 방법인 PCSK9을 억제하는 것이다. 다만, 레파타·프랄런트와 렉비오는 기전상 차이가 있다. 혈액 내 PCSK9 단백질을 표적해 LDL-C 수용체 분해를 억제하는 대표적인 치료제가 암젠 레파타와 사노피 프랄런트다. 

두 치료제는 혈액 내 PCSK9 단백질을 표적, LDL 수용체 분해 활성을 억제한다. 이를 통해 최대 내약 용량의 스타틴/에제티미브 병용요법으로 관리되지 않은 이상지질혈증 환자에서 혈중 콜레스테롤 강하 효과를 볼 수 있다. 

이와 달리 렉비오는 siRNA를 활용해 LDL-C 콜레스테롤 수치를 높이는 PCSK9 단백질 생성을 간에서 PCSK9 생성을 직접 억제하는 기전이다.

허가 적응증에도 레파타와 프랄런트, 렉비오 간에 차이가 있다. 원발성 고콜레스테롤혈증과 혼합형 이살지질혈증은 세 치료제 모두 적응증이 있다. 그러나 최근 가장 중요하게 치료 목표로 여기는 죽상경화성 심혈관계 질환(ASCVD)는 레파타와 프랄런트만 있다.

좀더 세부적으로 들어가면 우선, 레파타와 프랄런트, 렉비오는 공통적으로 원발성 고콜레스테롤혈증(이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증 포함) 또는 혼합형 이상지질혈증을 가진 성인 환자 식이요법 보조요법으로 ▶최대 내약 용량 스타틴으로 충분히 LDL-C가 조절되지 않는 환자에서 스타틴과 병용 또는 스타틴/에제티미브와 병용 투여 가능하며 ▶스타틴 불내성 환자에서는 단독 또는 다른 지질 저하요법과 병용할 수 있다.

다만, 레파타는 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(HeFH)과 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(HoFH)에 성인, 소아(HeFH 만 10세 이상)에 처방 가능하지만, 프랄런트는 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증은 성인만 적응증이 있어 소아는 쓸 수 없고, 동형접합은 적응증 자체가 없다. 렉비오도 이형접합(성인)만 있고 동형접합은 허가 사항이 없다.

특히 주목할 부분은 죽상경화성 심혈관계(ASCVD) 적응증이다. 심근경색, 뇌졸중 경험 환자 4명 중 1명이 재발 위험이 있으며, 뇌졸중 경험 환자는 심근경색 위험이 3~4배, 허혈성 뇌졸중은 최대 9배까지 높아진다. 심근경색을 처음 겪은 환자의 사망률은 20~30%이지만, 재발 시 85%까지 급격히 증가한다.

이에 기존 스타틴/에제티미브 병용으로 관리할 수 없는 이상지지혈증 심혈관계 초고위험군에서 뛰어난 LDL-C 감소 효과를 보인 PCSK9억제제 가치를 더욱 높게 평가한다.

이 부분에서 레파타와 프랄런트가 앞서고 있다. 두 치료제는 ▶확립된 죽상경화성 심혈관계 질환을 가진 성인 환자에서 다른 위험 인자 교정 보조요법으로 LDL-C를 낮춴 심혈관계 위험을 감소시키기 위해 최대내약 용량 스타틴 또는 스타틴/에제티미브와 병용 가능하다. 

사용법에 다소 차이가 있다면 레파타는 스타틴이나 스타틴/에제티미브 병용이 필수이지만, 프랄런트는 스타틴 불내성 또는 사용 금기 환자에서 단독 사용을 할 수 있으며 에제티미브 병용도 가능하다는 점이다.

현재 PCSK9억제제 기전에서 사용 범위가 가장 넓은 것은 레파타이다. 레파타는 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(HeFH)·동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(HoFH)에 성인, 소아 모두 사용 가능하며, 죽상경화성 심혈관계(ASCVD) 처방이 가능하다.

프랄런트는 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(HeFH) 성인 처방이 가능하며 죽상경화성 심혈관계(ASCVD) 단독 처방이 가능하다는 특화점이 있다. 제형도 가장 많다. 프리필드펜(75/150/300mg)과 프리필드주(75/100mg)가 있어 환자에 맞춘 처방이 가능하다.

렉비오는 작용 기전이 상이하다. siRNA 기반의 새로운 치료제로 6개월(연 2회) 투약이 가능하다. 레파타와 프랄런트는 2주 또는 4주 1회 투약해야 한다. 업계 관계자들은 렉비오가 향후 죽상경화성 심혈관계(ASCVD) 적응증을 확보해야 레파타, 프랄런트와 경쟁 가능할 것으로 보고 있다.