솔리리스·울토미리스 사전심사 급여 신청 3건은 왜 불인정됐나
원발성 aHUS 아닌 이차성 발생은 제외 이식·면역억제제·항암제 사용 등 원인
[팜뉴스=김민건 기자] 비정형 용혈성 요독증후군(atypical Hemolytic Uremic Syndrome, 이하 aHUS) 치료에 사용하는 솔리리스(에쿨리주맙)·울토미리스(라불리주맙) 급여 사용을 위한 사전심사 3건 모두 불승인 결정을 받았다.
지난 달 31일 건강보험심사평가원은 aHUS 치료를 위한 솔리리스·울토미리스주 등 요양급여 신청 불승인 사례 3건을 공개했다.
신장이식, 조혈모세포이식, 항암제 사용에 따른 이차성 혈전성 미세혈관병증(TMA) 발생이 원인으로 급여 신청 기준에 맞지 않았던 것으로 나타났다.
심평원은 고가의 희귀질환 치료제 접근성을 높이고 부적절한 건강보험 재정 지출을 막기 위해서 2012년부터 사전승인제도를 시행 중이다. '요양급여 적용 기준과 방법에 관한 세부사항'에는 aHUS 치료를 위한 솔리리스, 울토미리스 등 급여 처방 기준이 있다. 심평원은 지난 2월 1일 사전승인을 위한 사전심사의 절차 및 방법, 위원회 구성, 기준 등 필요한 내용을 마련해 공고하고 시행 중이다.
이에 따라 솔리리스주 등은 짝수 월 네 번째 목요일 심의위원회를 소집해 사전심사 심의에 따른 급여 여부를 결정하도록 돼 있다.
'요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제 639) 기타의 생물학적 제제 에쿨리주맙 주사제(품명: 솔리리스주 등)의 세부인정기준 및 방법'에 기준이 자세히 나와 있다. 해당 요건을 충족, 승인을 받으면 심의 결과를 통보한 날로부터 60일 이내 투여해야 한다.
이번 불승인 첫 번째 사례는 62세 여성으로 말기신부전으로 2025년 1월 뇌사자 신장이식 후 신기능이 회복되지 않고 혈소판 감소, 빈혈 소견으로 혈액 투석과 혈장교환술을 시행한 상태였다. 그러나 혈전성 미세혈관병증 소견이 계속돼 aHUS라는 판단 아래 솔리리스 등 급여 사용을 신청했다.
하지만 진료 기록 검토 결과, 신이식 및 면역억제제 투여 후 신기능 저하, 혈소판 감소, d-dimer 상승 등 신이식 합병증(급성 이식거부반응 등)에 의한 이차성 혈전미세 혈관병증으로 판단했다.
이 경우 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 '기타 이차성 용혈성 요독 증후군'은 급여 적용 대상에서 제외한다고 돼 있어 불승인 결정을 받았다.
나. 비정형 용혈성 요독 증후군(aHUS: atypical Hemolytic Uremic Syndrome)
1) 투여대상: 다음의 조건을 모두 만족하는 비정형 용혈성 요독 증후군인 경우
- 다 음 -
가) 아래 조건을 모두 만족하는 활성형 혈전미세혈관병증(TMA: Thrombotic Microangiopathy)
(1) 혈소판수: 해당 요양기관의 정상 하한치 미만
(2) 분열적혈구(schistocytes)
(3) 헤모글로빈 < 10g/dL
(4) lactate dehydrogenase(LDH): 정상 상한치의 1.5배 이상
나) 다음에 해당되는 신장손상
(1) 기존의 신장기능이 저하된 환자에서 eGFR 20% 이상 감소
(2) 기존의 신장기능이 정상인 환자에서 혈청 크레아티닌이 연령 및 성별에 따른 정상 상한치 이상
※ 추가적으로 다음의 기관 손상 유무 확인
(가) 혈전미세혈관병증으로 인한 신경계 손상
(나) 혈전미세혈관병증으로 인한 심장 손상
(다) 혈전미세혈관병증으로 인한 소화기계 손상
(라) 혈전미세혈관병증으로 인한 폐 손상 등
다) 혈장교환 또는 혈장주입을 하기 이전의 혈액 샘플에서 ADAMTS- 13 활성이 10% 이상.
- 단, ADAMTS-13 활성 결과 확인 전 혈소판 수 30×109/L 이상 및 혈청 크레아티닌 150μmol/L(또는 1.7㎎/㎗) 이상인 경우에는 사전신청서 제출 후 투여 가능하며, ADAMTS-13 활성 결과 10% 미만인 경우 이후 투여 분부터는 불인정
라) 대변 STEC(Shiga toxin-producing E.Coli) 결과 음성
2) 제외대상: 다음과 같은 원인으로 인한 혈전미세혈관병증(TMA)
가) Shiga toxin으로 인한 용혈성 요독 증후군
나) 활동성 악성종양
다) 활동성 HIV 감염
라) 이식(단, 신장이식의 경우는 예외로 함)
마) 약물(항암제, 면역억제제, 퀴닌, 고용량의 칼시뉴린 저해제, 항혈소판제제, sirolimus, anti-VEGF agents 등)
바) 자가면역질환으로 인한 혈관염 또는 감염
사) 섬유소 혈전증(파종성혈관내응고증, 헤파린으로 인한 혈소판감소증, 헬프증후군(HELLP: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets), 발작성야간혈색소뇨증, 파국적 항인지질 증후군(Catastrophic Antiphospholipid Syndrome))
아) 패혈증
자) 기타 이차성 용혈성 요독 증후군
두 번째 사례는 26세 남성이다. 이 환자는 급성림프구성백혈병(ALL)으로 2020년 4월 조혈모세포이식을 받은 후 이식편대숙주질환(GVHD)이 생겨 면역억제제를 복용했다. 2025년 1월 복통과 어깨 통증으로 내원해 검사한 결과 흉막삼출(pleural effusion)이 발생했다. 흉막삼출은 폐를 둘러싼 흉막강에 비정상적으로 체액이 많아진 상태이다.
즉, 폐에 물이 찬 것인데 치료 이후 증상은 나아졌지만 활성형 혈전 미세혈관병증(TAM) 소견을 받았고, aHUS가 발생했다는 의료진 판단 아래 솔리리스주 등 사용을 위한 요양급여를 신청했다.
하지만 이 환자도 제출된 진료 기록을 확인한 결과, 바이러스 감염이나 면역억제제 사용 등으로 인한 이차성 혈전성 미세혈관병증 결정을 받았다. 요양급여 기준은 면역억제제 사용이나 이식 등으로 발생한 이차성 혈전성 미세혈관병증은 급여 적용 대상에서 제외한다.
마지막 세 번째 환자는 58세 여성이었다. 이 환자는 2024년 1월 췌장암(3기) 진단을 받고 수술 후 2024년 11~12월까지 항암치료를 받았다. 이후 2025년 2월 급성신부전으로 입원 후 시행한 검사에서 활성형 혈전미세혈관병증(TAM) 소견을 받았고, 의료진은 aHUS라고 판단해 치료를 위한 급여 사용을 신청했다.
하지만 이 환자도 지난 2024년 발생한 췌장암 발생 이력과 이에 따른 항암제 사용 등에 의해 이차성 혈전미세혈관병증이 생겼다고 결정했다. 이 경우도 동일하게 급여 기준에서 항암제 사용이나 다른 약물 사용으로 발생한 aHUS로 판단해 불승인했다.
aHUS는 신체 면역 체계인 c5보체계 조절인자가 계속 활성화되는 희귀질환이다. 보체계 조절인자가 계속 작용하면 혈전성 미세혈관병증(TMA)이 생긴다. TMA는 미세혈관이 모인 신장에 영향을 미쳐 급성신부전으로 진행하거나, 말기신부전으로 인한 신장 이식이나 사망으로 이어질 수 있다.
이번 불승인 결정을 받은 사례 모두 '항암제, 면역억제제, 이식, 악성 종양, 바이러스 감염 등'으로 발생한 이차성 혈전미세혈관병증이기에 급여로 치료제를 쓸 수 없었다는 공통점이다.
즉, 환자들이 겪은 aHUS가 c5보체계 이상이 아닌 ▶신장이식+면억제제 사용 ▶조혈모세포이식+면역억제제 사용+바이러스 감염 ▶췌장암 발생+항암제 사용 등으로 발생한 이차성 혈전미세혈관병증이기에 급여 대상인 원발성 aHUS에서 벗어난다는 결정이다.
한편, 김진석 연세대 세브란스병원 혈액내과 교수는 지난 1월 한국아스트라제네카가 마련한 울토미리스 건강보험 급여 간담회에 참석해 "치료제 사용을 위해 사전심의를 거쳐야 하는 제약이 있다"며 제도적 개선을 촉구한 바 있다.