케네스 사그 교수(미국 앨러바마대학)

골다공증. 지속적인 치료가 요구되는 대표적인 만성질환이다. 그런데도 환자들의 약물치료 중단 비율은 높은 편이다. 실제로 환자의 절반은 1년 이상 치료를 받지 않고 있다. 이에 학계에서는 투약 빈도를 줄이고 치료 지속성을 높이는 방법에 주목하고 있다. 바로 암젠 프롤리아(성분명 데노수맙)가 관심을 모으는 이유다. 골다공증 치료에 있어 최대 난제라는 순응도와 지속성을 잡아줄 특효약이기 때문이다. 미국 앨러바마대학 케네스 사그(Kenneth Saag) 교수를 만나 효과적인 골다공증 치료에 대해 알아보고, 접근성을 낮추는 여러 문제점을 짚어봤다.

≫ 기존 치료법은 투약 지속성이 떨어진다는 지적이 있다. 대안은 있는지?

골다공증은 특별한 증상이 없기 때문에 약을 잘 복용해야 한다는 동기부여가 쉽지 않은 질환이다. 게다가 잦은 치료로 힘들어하는 환자도 많기 때문에 치료 횟수가 줄어들게 되면 치료의 번거로움이 감소하는 만큼 장기적인 골다공증 치료에 도움이 된다.

실제로 DAPS 임상 결과, 6개월에 한번 투약하는 프롤리아가 주 1회 경구 복용하는 알렌드로네이트 대비 더 높은 선호도를 보였다. 환자 대부분이 프롤리아의 투여빈도(95%)나 투여방식(91%), 편의성(93%)에서 만족도가 높았던 것이다.

프롤리아는 효과 측면에서도 탄탄한 데이터가 많다. 폐경 후 골다공증 여성을 대상으로 한 대규모 FREEDOM 연구에서 프롤리아는 주요 골절 부위인 척추, 고관절, 비척추 골절 위험을 각각 68%, 40%, 20% 감소시켰으며, FREEDOM 연구를 10년까지 연장한 FREEDOM Extension 연구에서도 척추와 비척추 골절 발생률을 2% 미만으로 낮게 유지했다.

주목할 점은 이러한 유의미한 골절율 감소 효과가 6개월에 한번 투약으로 가능했다는 점이다. 기존 치료법의 문제점으로 지적돼 왔던 투약 지속성에 대한 문제를 상당부분 해소할 수 있다는 뜻이다. 또한 기존 비스포스포네이트 제제의 경우 골밀도가 높아지다가 일정기간이 지나면 더이상 증가하지 않는 정체 상태를 보여주는데 프롤리아는 꾸준하게 골밀도를 증가시키는 것으로 나타났다.

≫ 프롤리아가 국내에서 1차 치료제로 급여 확대됐다. 그 가치에 대해 설명해달라.

환자에게 사용할 수 있는 치료제 선택의 폭이 넓어지는 것은 상당히 중요하다. 특히 골다공증은 다른 질환에 비해 치료 옵션도 많지 않다. 실제로 류마티스 관절염의 경우 사용할 수 있는 약제만 약 20개다. 반면 골다공증 약은 6개 정도다. 이마저도 일부 약제의 경우 많은 환자들에게 사용하기에는 선택의 제한이 있다.

특히 프롤리아의 경우, 상대적으로 위험도가 높은 환자들에게 처방하는 게 일반적이었지만, 급여기준 확대로 보다 다양한 환자들에게 사용 기회가 넓어졌다는 데 의미가 크다.

또 그동안 비스포스포네이트를 이용한 치료에도 불구하고 충분한 효과를 보지 못했던 환자들의 미충족 수요가 높았다는 점도 주목할 필요가 있다. 이들에게도 프롤리아 처방이 더 큰 치료 효과를 제공할 수 있기 때문이다. 또한 글루코코르티코이드 스테로이드를 주로 처방 받던 환자도 비스포스포네이트 외에 장기적으로 사용할 수 있는 좋은 치료 옵션이 생긴 것이다.

≫ 프롤리아는 급여기준상 T-score –2.5 이하만 보험이 적용된다. 치료에 문제는 없는지?

만약 환자가 골절이 없는 상태라면 T-score -2.5 수치를 표준레벨로 생각할 수 있다. 하지만 이를 적용할 수 없는 예외적인 상황이 분명 존재한다.

예를 들어 T-score -2.5에서 약물치료를 시작해 -2.5를 약간 넘을 경우, 급여 적용이 되지 않아 치료를 중단하는 환자가 있을 수 있다.

그리고 글루코코르티코이드 스테로이드 사용 환자는 현재 T-score가 낮지 않더라도 골절 발생률이 높은 고위험군 환자이기 때문에 꾸준한 치료가 무엇보다 중요하다. 하지만 만약 이 경우에도 -2.5를 엄격하게 적용하여 치료 접근성을 제한한다면 더 큰 문제가 발생할 수 있다.

≫ 골다공증성 골절에 효과적인 치료전략이 궁금하다.

최적의 치료를 제공하기 위해서는 골다공증 환자들을 적절하게 구분하는 것이 중요하다. 예를 들어 연령이나 폐경 유무, 골밀도 수치, 기존 골절 유무 등의 위험요인을 고려해서 환자들을 각기 다른 계층으로 분류한 뒤, 각각의 환자들에게 맞는 최적화된 치료 전략을 적용해야 한다.

골절 고위험군에 해당하는 ‘이전에 이미 골절을 경험한 환자’는 가능하다면 아나볼릭(Anabolic) 제제를 먼저 사용하는 것이 이상적이다. 약의 기전이나 효과를 감안했을 때 골흡수 억제제를 사용하기 전에 골형성 촉진제인 아나볼릭 제제를 사용하고, 이후 프롤리아나 비스포스포네이트와 같은 골흡수 억제제를 이어서 처방하는 것이 가장 적절한 치료 전략으로 보고 있다.

또한 골밀도는 상당히 떨어져 있지만 아직 골절이 발생하지 않은 환자들은 모두 데노수맙으로 치료를 한다. 다만, 경증의 증상을 보이는 환자들은 약가가 조금 더 낮은 비스포스포네이트 치료를 고려할 수도 있다.

≫ 마지막으로 골다공증 관련 주목할 만한 최근 임상연구가 있다면 소개해달라.

한국에 곧 출시 예정인 ‘이베니티(로모소주맙)와 ‘알렌드로네이트(Alendronate)’를 비교한 3상 임상연구다. 골다공증과 취약성 골절이 있는 폐경 후 여성 환자 4,093명을 대상으로 월 1회 로모소주맙과 주 1회 알렌드로네이트를 각각 투여하고, 12개월 간 치료를 진행한 후 두 그룹 모두 알렌드로네이트로 투약을 전환했다.

그 결과, 치료 24개월 시점에서 이베니티-알렌드로네이트 투여군의 새로운 척추 골절 발생률은 4.1%로 8.0%의 알렌드로네이트 지속투여군 대비 새로운 척추 골절 발생 위험을 50% 감소시킨 것으로 나타났다.

글루코코르티코이드 유발성 골다공증(GIOP)에서 프롤리아의 효과를 살펴본 연구도 주목할 만하다.

스테로이드의 경우 뼈를 만드는 조골세포를 억제해 골형성을 방해하고, 뼈를 흡수하는 파골세포를 활성화해 골흡수를 촉진하기 때문에 스테로이드 유발성 골다공증 환자는 일반 골다공증 환자 대비 골절 위험이 상당히 높다.

해당 연구에서는 장기간 글루코코르티코이드 치료를 받은 환자들 가운데 데노수맙을 투여 받은 환자들의 골밀도 향상이 대조군인 리세드로네이트 투여 환자 대비 우월한 것으로 나타났으며, 이상반응 측면에서도 안전성이 입증됐다.