골다공증 치료제 ‘비스포스포네이트’ A to Z

김영지 과장(서울척병원 내분비내과)

1. 약제의 특성

비스포스포네이트는 강력한 골흡수 억제제로서 전 세계적으 로, 그리고 국내에서도 골다공증의 치료 목적으로 가장 많이 처방되고 있다. 비스포스포네이트는 파골세포 내로 들어가 파골세포의 분화 작용을 억제함으로써 척추 및 대퇴골 골밀도를 5~10% 증가시키고, 척추 및 비척추 골절을 40~50 %감소시키는 것으로 보고되고 있다. 비스포스포네이트는 경구투여와 주사제재가 있으며, 경구제재로 Alendronate, Risedronate, Ibandr onate가 주사제재로는 Ibandronate, pamidronate, zoledronate가 골다공증의 예방과 치료목적으로 사용되고 있다. 비스포스포네 이트는 비교적 독성이 없는 약물이지 경구 투여하는 경우에 식도 및 위장장애가 올 수 있다. 또한 비스포스포네이트를 장기간 투여한 환자에서 드물게 턱뼈괴사나 비전형 대퇴골절이 발생하는 것으로 보고되고 있다.

2. 약제의 종류

1) 경구용 비스포스포네이트

1-1) Alendronate
폐경 후 골다공증의 예방 목적으로 1일 5mg 또는 주 1회 35 mg 경구용 제형과, 치료 목적으로 1일 10mg 또는 주 1회 70 mg 경구용 제형 또는 발포정, 주 1회 70mg에 비타민D3 2,800 단위 또는 5,600단위가 포함된 제제가 미국 FDA로부터 승인되었으며, 국내에서는 주 1회 70mg 시럽제도 나와있다. Al endronate는 남성 골다공증 환자에서 골밀도를 증가시키고 GIOP(Glucocorticoid-Induced Osteoporosis; 당질코르티코이드성 골다공증)의 치료에도 승인되었다.

1-2) Risedronate
폐경 후 골다공증의 예방과 치료 목적으로 1일 5mg과 주 1회 35mg, 월 1회 150mg, 주 1회 35 mg과 함께 칼슘 1일 500mg씩 6일간 복용할 수 있도록 포장된 제제와, 1개월마다 75mg씩 2일 간 연속 복용하는 제제가 미국 FDA의 승인을 받았다. 국내에서는 주 1회 35mg에 비타민D3 5,600단위 또는 월 1회 150mg에 비타민D3 30,000단위가 포함된 제제도 시판되고 있다. Risedro nate는 남성 골다공증 환자에서 골밀도를 증가시키고 GIOP의 예방과 치료에도 승인되었다.

1-3) Ibandronate
폐경 후 골다공증의 치료 목적으로 월 1회 150mg 경구투여 또는 3개월마다 3mg 정맥주사가 미국 FDA의 승인을 받았으며 예방 목적으로 경구투여도 승인되었다. 국내에서는 월 1회 150mg 에 비타민D3 24,000단위가 포함된 제제도 시판되고 있다.

2) 주사용 비스포스포네이트

2-1) Ibandronate : 경구보다 편리한 3개월 한번 주사
폐경 후 골다공증의 치료 목적으로 3개월마다 3mg 정맥주사가 사용된다. 경구용 ibandronate 2.5mg에 비해 유의하게 골밀도가 증가가 높다는 보고가 있다.

2-2) Pamidronate
국내에서는 폐경 후 골다공증 치료제로 시판되고 있으나 미국 FDA에서는 악성종양으로 인한 고칼슘혈증과 파제트병의 치료로 승인하였다. 폐경후 골다공증 여성에서 3개월마다 30mg 정맥주사한다.

2-3) Zoledronate
비스포스포네이트 중 가장 강력한 골 흡수 억제 효과, 1년에 한번 주사 비스포스포네이트 중 가장 강력한 골 흡수 억제능력을 가지며 폐경 후 골다공증 치료 목적으로 연 1회 5mg, 예방 목적으로 2 년에 1회 5mg 정맥주사가 미국 FDA의 승인을 받았다. 또한 남성 골다공증의 치료, GIOP의 예방과 치료, 골다공증 대퇴골절후 새로운 골절의 예방에도 사용된다. 고위험군의 골다공증 환자(골다공증 골절 병력이 있거나 위험인자-장기간 스테로이드제 투여, 낮은 T-값, 낙상 고위험군-가 있는 자)에서는 비스포 스포네이트 중 유일하게 Zoledronate의 사용을 1차로 권고한다.

3. 약제 투여방법 : 경구약과 주사제 중 어떤 것으로 선택할까?

비스포스포네이트 제제로 먹는 약제는 상당히 좋은 효과를 보여주고 있으나, 위장장애가 유발될 수 있어 3개월 혹은 1년에 한번 맞는 주사제가 사용되기도 한다. 주사제는 생체 이용률이 높고, 혈압, 당뇨 등 다른 질환에 대해 많은 약제를 복용해야 하는 경우 유용하다.

1) 경구용 비스포스포네이트
비스포스포네이트의 장내 흡수를 최대화하기 위해 아침 식전 최소 30분 전에 200mL 이상의 물과 함께 복용하며 식도염 유발을 예방하기 위해 투약 후 1시간 가량 눕지 않도록 한다. 또한 구강인두의 궤양이 생길 수 있으므로 씹거나 빨아 먹어서는 안 된다. 우유나 유제품, 오렌지주스, 광천수, 보리차, 커피, 칼슘, 철분제, 제산제 등은 약물의 흡수를 방해하므로 투약 후 최소 1시 간이 지난 후 섭취한다.

복용 편의성을 개선한 제재들
<장용정>
EDTA를 첨가하여 식사에 포함된 칼슘에 의해 흡수 방해를 받지 않으면서 알칼리 상태인 장에서 서서히 분해된다. 따라서 아침 식전에 복용해야만 하는 기존 약과 달리, 식사와 관계없이 식후에도 복용할 수 있게 되었다. 다만 장용정이라도 충분한 물과 함께 복용하고 기립자세 유지 등 일반적인 복용 수칙은 지켜야 한다.
<시럽제>
시럽 복용 후 최소 30mL 이상의 물을 복용해야 한다.

2) 주사용 비스포스포네이트

2-1) Ibandronate
3mg을 3개월에 한 번씩 15~30초간 정맥 내로 천천히 투여하며, 동맥 내 또는 정맥 주위에 투여 시 조직 손상을 일으킬 수 있으 므로 주의한다.

2-2) Pamidronate
250~500mL의 생리식염주사액에 희석 후 1~4시간 동안 서서히 정맥 투여한다. 수액과 혼합 시 하트만 수액(Ringer’s lactate solution)은 결정체를 형성해 신기능장애를 일으킬 수 있으므로 절대로 혼합하지 않는다.

2-3) Zoledronate
별도의 정맥주사용 수액세트를 통해 일정한 속도로 점적 정맥 주사한다. 주사 시간은 15분 이상이어야 하며 투여 전후 환자에게 충분히 수분이 공급되도록 한다.

4. 이상 반응

1) 경구용 비스포스포네이트

1-1) 위장관 부작용
위장장애(삼킴곤란, 오심), 식도염, 위궤양 등이 생길 수 있다.
적은 양의 물과 함께 복용하거나 투약 후 바로 눕는 경우 자주 발생할 수 있으므로 복용법을 지키는지 확인하고 약제의 종류나 투약 경로를 변경하거나 투약을 일시 중단한 뒤 증상이 호전 되면 재투약을 고려할 수 있다.

1-2) 급성반응
비스포스포네이트를 처음 투약하거나 과량 복용 혹은 정주용 제제 사용 시 두통, 근육통 등의 독감 유사 증상과 함께 체온이 1℃ 가량 상승할 수 있다. 대개 특별한 치료없이 수일 내 호전되 지만 아세트아미노펜, 항히스타민제, 스테로이드제 등을 치료 또는 예방 차원에서 투여할 수 있다.

2) 주사용 비스포스포네이트
독감 유사 증상 (두통, 근육통), 저칼슘혈증, 신기능장애가 경구용 비스포스포네이트보다 더 잘 발생한다.

5. 장기간 사용시 주의사항

1) 턱뼈괴사 : 임플란트 치료를 받아도 되는 것일까?
결론은 골다공증 약을 먹는다고 모두 뼈가 괴사하는 것은 아니다.

비스포스포네이트 약제 관련 턱뼈 괴사는 구강 내 또는 구강 외누공이 8주 이상 지속되는 경우다. 비스포스포네이트와 같은 강력한 골 흡수 억제제를 사용한 경우 비정상적으로 턱뼈를 약하게 만들고 턱뼈 괴사를 초래할 수 있는 확률이 인구 10만명당 1~10명에 이른다는 연구결과가 있다. 이렇듯 적은 확률이긴 하나, 발치나 임플란트 수술 전에는 꼭 치과의사에게 먹는 약을 말하고, 비스포스포네이트를 처방받은 병원으로부터의 소견을 받는 것이 좋겠다.

비스포스포네이트 투여기간이 4년 이하이고 위험요인이 없는 경우 대부분 치과 치료계획의 변경은 필요 없다. 그러나, 비스포 스포네이트 제제를 4년 이상 복용했거나 위험요인(고령, 불량한 구강 위생, 발치/구강외과적 수술, 스테로이드/혈관신생억제제 투여, 음주, 흡연)이 있는 경우 또는 치과 치료 2~3개월 전부터 약을 끊거나 다른 성분의 골다공증 약으로 바꿔야 한다. 치과 치료가 완료된 후에 재 복용하면 된다.

2) 비전형 대퇴골절
또 다른 부작용으로 꼽히는 비전형적 대퇴골절의 경우, 악골괴 사증 보다 발현율이 더욱 낮다. 실제로 통계를 낼 수 없을 만큼 적은 수치이어서 일반 골다공증 환자들은 크게 염려할 수준은 아니다. 적은 확률이지만, 비스포스포네이트를 6년이상 장기간 복용한 환자에서 발생 한다면 전문의와 상의 후 수술과 약물적 치료를 병행하도록 한다.

3) 신독성
비스포스포네이트는 신기능에 영향을 줄 수 있으므로 중증 신부전 환자(크레아티닌 청소율이 30~35mL/min 이하 )에서는 투여하지 않는다.

4) 식도암
식도암 발생에 관해 명확한 인과관계가 밝혀져 있지 않으나, 식도점막의 자극과 미란의 발생 가능성이 있으므로 식도염의 병력이 있는 환자에서 주의를 요한다.

5) 약물 휴지기

6. 금기증

식도협착, 중증 신부전, 저칼슘혈증, 골연화증 환자에서는 투여를 피한다.

7. 결론
경구용 비스포스포네이트는 골다공증에 가장 많이 사용되는 치료제이다. 다양한 종류와 제형이 시판되고 있으므로 각 제제별 작용기전과 특징, 이상 반응에 대한 충분한 이해와 주치의와의 상담을 한 후 약제 종류를 결정하는 것이 좋다. 강력한 골흡수억 제제인 비스포스포네이트는 뚜렷한 골절예방 효과와 골밀도 상승, 비용 효과적 경제성 등 여러 장점이 있지만 장기간 사용할 경우 골전환율(골교체율)이 떨어지고 미세손상 축적, 악골괴사 (턱뼈괴사) 등 부작용도 있다. 따라서 투약법, 이상 반응 대처방 안과 장기간 사용 후 휴약 여부 등에 대해서도 의사와의 충분한 상담이 필요하다.