[팜뉴스=김민건 기자] 신장암 1차 치료에 면역항암제 옵디보(니볼루맙)와 여보이(이필리무맙) 병용요법을 큰 부담없이 선택할 수 있게 됐다. 선택할 수 있지만 안 하는 것과 선택조차 할 수 없는 것은 분명한 차이다.

면역항암제는 신장암 치료에서 표적항암제 대비 전체생존률(OS), 무진행생존기간(PFS) 등 반응률을 2배 넘게 올렸다. 데이터가 발표된 지 수 년이 지났지만 급여 등재는 진전이 없었다. 비급여 처방만 가능해 환자 접근성이 매우 낮았다. 실비보험이 있어도 보장이 제한적이었다. 모든 환자가 적용받는 건 아니었기 때문이다.

이달 1일부터 모든 환자에게 기회가 열렸다. 진행성 신장암 1차에 항 PD-L1 면역관문억제제 옵디보와 CTLA-4 억제제 여보이 병용 시 급여가 적용됐다. 국내 허가 3년 만이다.

의료계는 면역항암제가 신장암 치료에 새로운 전기를 마련했다고 본다. 신장암 표준 치료에 면역항암제 사용이 더욱 활발해지면서 '표준 치료'로 자리잡을지 주목하는 이유다.

다만, 국내에서 면역항암제는 신장암 1차 적응증만 허가받은 상태다. 1차 치료에 다른 표적치료제 등을 사용했다면 옵디보-여보이는 선택할 수 없다.

▶옵디보-여보이 병용, 급여 확대로 문턱 낮춰

이달 1일 보건복지부 제 19차 건강보험정책심의위원회 전체회의는 투명세포암(Clear cell carcinoma)으로 IMDC 위험도 중간 또는 고위험 진행성 신장암 환자에게 급여 적용하기로 했다.

이에 새로 신세포폐암 치료제 급여 기준을 만들었다. 여보이 50mg(350만1628원), 200mg(1500만6513원) 제형을 옵디보와 병용 시 급여 결정한 것이다. 옵디보는 기존 급여 범위를 확대했다. 옵디보 20mg(32만9963원), 100mg(131만9575원)을 신세포암 치료에 여보이 병용 시 급여를 결정했다. 

이달 1일부터 신세포암 치료에 연간 약 6800만원이 필요한 옵디보-여보이 병용은 본인부담 5%가 적용, 340만원으로 줄게 됐다. 통상 면역항암제 반응 여부를 알기까지 3개월이 소요된다. 급여 적용으로 신장암 환자들이 부담이 크게 줄 것으로 기대하는 부분이다.

아울러 옵디보는 호지킨 림프종(3차 이상), 두경부암(2차 이상) 단독 요법도 급여받았다. 2017년 8월 비소세포폐암 2차 치료 급여권에 처음 이름을 올린 옵디보가 허가 암종 9개 중 5개까지 급여 범위를 넓혔다는 이야기다. 더욱 많은 암환자가 면역항암제에 다가섰다는 뜻이기도 하다.

옵디보는 국내에서 ▲흑색종 ▲비소세포폐암 ▲신세포암 ▲전형적 호지킨 림프종 ▲두경부 편평세포암 ▲요로상피세포암 ▲위 선암 또는 위식도 접합부 선암 ▲식도 편평세포암 ▲흉막중피종에 허가받고 15개 적응증을 가지고 있다.

▶신장암에서 옵디보-여보이 병용 효과

옵디보-여보이 병용이 효과를 보인 건 일찍이 신장암이었다. 특히 고위험군에서 효과를 발휘했다. 지난 10년간 신장암 표준 치료는 표적항암제 '수텐(수니티닙)'을 택했다. 신장암에서 수텐 반응률은 30% 정도다. 저위험군일 때 얘기다. 고위험군에서 수텐 반응률이 떨어진다는 미충족 수요가 있었다.

옵디보-여보이 병용은 신장암 CR이 11%다. 기존 치료제 대비 완치 가능성이 높다. 장기 추적 데이터로 입증했다. CheckMate-214 연구다. PD-L1 발현과 상관없이 옵디보-여보이 병용이 수텐 대비 OS를 개선했다. 지난해 ESMO에서 발표한 4년 장기 추적 관찰도 효과를 냈다.

해당 연구는 이전에 치료 경험이 없는 진행성·전이성 신세포암 환자를 대상으로 수텐과 옵디보-여보이 병용을 비교 평가한 임상이다.

먼저 작년 ESMO 2020에서 4년 장기 추적 결과가 발표됐다. 이번에 급여 적용하는 IMDC 위험도 중간 또는 고위험군에서 옵디보-여보이 병용은 수텐 대비 사망 위험을 35% 감소시켰다(HR=0.65; 95% CI: 0.54-0.78). 추적 관찰 25.2개월 시점이었다.

mOS는 옵디보-여보이 병용이 48.1개월(95% CI: 35.6-NE)로 수텐 26.6개월(95% CI: 22.1-33.5)과 비교해 뛰어났다. ORR은 옵디보-여보이 병용이 41.9%, 수텐이 26.8%였다. 옵디보-여보이는 CR 10.4%, 수텐 1.4%로 반응이 달랐다.

mDOR 경우 옵디보-여보이 병용은 도달하지 않았다. PFS는 옵디보-여보이 11.2개월, 수텐 8.3개월이었다. CheckMate-214에서 나타난 모든 옵디보-여보이 지표는 '생존 향상'을 가리키고 있는 셈이다.

▶옵디보, 두경부암과 호지킨 림프종에선 어떨까

옵디보가 효과를 보이는 건 비단 신장암 뿐만 아니다. 먼저 옵디보는 항암화학요법 실패 후 2차 이상 진행된 재발성·전이성 두경부 편평세포암에 급여가 적용된다. 옵디보는 CheckMate-141 3상 연구에서 효과를 입증했다.

결과를 보면 재발성·전이성 두경부암 환자 대상으로 옵디보 투여군과 메토트렉세이트, 도세탁셀, 세툭시맙 등 대조군을 비교했다. 옵디보는 대조군 대비 사망위험을 30% 줄였다(HR=0.70; 97.73% CI: 0.51-0.96; p=0.01 [stratified log-rank test]). 1차 유효성 평가변수는 mOS로 옵디보가 7.5개월(95% CI: 5.5-9.1)로 대조군 5.1개월(95% CI: 4.0-6.0)보다 개선했음을 나타냈다.

호지킨 림프종에서는 자가조혈모세포이식 전·후 표적항암제 브렌툭시맙 투여에도 재발성·진행성인 경우 3차 이상으로 급여 적용된다. 호지킨 림프종은 CheckMate-205와 CheckMate-039 연구가 있다. CheckMate-205는 2상이며 CheckMate-039는 안전성 자료 확보를 위한 1상이다. 해당 연구도 자가조혈모세포이식 후 또는 이식 전·후 브렌툭시맙 치료에 실패한 호지킨 림프종 환자를 대상으로 했다. 

CheckMate-205와 CheckMate-039 연구를 복합 분석한 자료를 기반으로 옵디보 투여 환자 95명을 분석한 결과 ORR 65%라는 높은 수치를 보였다(CI 95%: 55-75; 62/95명). 옵디보 CR은 7%(CI 95%: 3-15; 7/95명), PR이 58%였다(CI 95%: 47-68; 55/95명). mDOR은 8.7개월이었다(범위 0.0-23.1개월).