[팜뉴스=김민건 기자] 건선성 관절염 시장을 놓고 다국적제약사들의 주도권 잡기 경쟁이 격화하고 있다. 바로 노바티스와 릴리다.  2차 급여권에 머물던 양사의 인터루킨-17A(IL-17) 억제제가 이달부터 1차 급여권에 진입하면서 본격적인 처방 확대 작업에 나서고 있다.

지난 1일 건선성 관절염 1차 치료에 생물학적제제인 'IL-17 억제제' 노바티스 코센틱스(Cosentyx, 세쿠키누맙)와 릴리 탈츠(Taltz, 익세키누맙) 사용에 건강보험이 가능해졌다. 이에 따라 2종류 이상의 항류마티스제제(DMARDs)로 각 3개월씩 총 6개월 이상 치료했음에도 그 효과가 부족하거나 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성·진행성 건선성 관절염 치료에 노바티스 코센틱스와 릴리 탈츠 투여 환자는 보험을 적용받게 된다.

다만, 급여 조건으로 1개월 간격으로 2회 연속으로 압통 관절(3개 이상)과 부종 관절(3개 이상)이 확인돼야 한다. TNF-a억제제 사용 시 잠복결핵 진료지침을 따라야 하며 약제 평가법에서는 6개월 동안 3회 투여라는 조건 중 3회 투여 부분이 삭제됐다.

인터루킨-17억제제인 코센틱스와 탈츠는 면역세포인 T세포가 기존 수치 이상으로 활성화되면서 만들어지는 면역과 염증 반응을 억제하는 치료제다. IL-17이 과도해지면 관절 조직에 염증을 일으키고 파괴한다. 이를 사이토카인 반응이라고 부른다. IL-17억제제는 사이토카인을 활성화시키는 경로를 차단함으로써 면역과 염증 반응을 저해한다.

노바티스와 릴리는 IL-17 억제제가 기존 1차 급여 치료제로 사용하던 TNF-a 저해제 휴미라(아달리무맙, 애브비) 보다 우수한 효과를 보임을 강조하며 처방 확대를 기대하고 있다. 그간 국내 보험급여 가이드라인에 막혀 IL-17 억제제 사용이 제한됐기 때문이다. 

지난달까지만 해도 건성선 관절염 치료에는 우선적으로 TNF-a 저해제를 사용해야 했다. 아울러 TNF-a 저해제를 사용하고도 치료 효과가 불충분하거나 부작용 등이 있음을 인정받아야만 IL-17억제제 급여 사용이 인정됐다. IL-17억제제 1차 치료 급여가 인정되면서 처방 확대를 원하는 노바티스와 릴리가 휴미라와의 비교 임상을 강조하며 주도권 잡기에 나선 것이다.

▶릴리 탈츠, "ACR50+PASI100 동시 달성, 휴미라 보다 좋아"

릴리는 휴미라와 직접 비교한 임상인 'SPIRIT-H2H 3b/4상' 임상연구를 통해 우월한 증성 개선 효과를 보였음을 강조하고 있다. 릴리는 해당 임상이 "1차 평가변수를 달성한 첫 생물학적 제제"라고 주장했다. 

임상 내용을 보면 1차 평가변수로 ACR50(질병활성도 기저치 대비 50% 감소)와 PASI100(건선 침범 범위 또는 중증도 기저치 대비 100% 개선) 동시 달성 기록을 봤다. 24주차 ACR50+PASI100 동시 달성률에서 탈츠는 36%로 휴미라(27.9%) 대비 기록상 우월한 증상 개선 효과(p=0.036)를 보인 것으로 나타났다.

릴리는 이같은 유의한 차이가 치료 초기인 8주차부터 관찰됐고 연구 진행 기간 지속됐다고 밝혔다. 52주차 최종 분석에서 탈츠의  ACR50+PASI100 동시 달성률은 39.2%, 휴미라는 26.1%로 나타났는데 탈츠의 지속적인 효과를 나타내는 데이터로 소개됐다.

2차 평가변수로 본 ACR50 24주차 반응률에서 탈츠는 50.5%, 휴미라는 46.6%로 비열등성(p=0.338)을 보였다고 했다. PASI100에서 탈츠는 투약 초기인 4주차부터 휴미라 대비 유의한 차이를 나타냈다. 24주차 PASI100 반응률이 탈츠는 60.1%로 휴미라(46.6%) 대비 우월한 증상 개선 효과를 보였다(p=0.001)는 내용이다.

손발톱과 피부 증상 개선에서도 탈츠는 휴미라와 비교해 효과를 보였다. 손발톱건선 침범과 중증도 지수를 보는 NAPSI 점수에서 탈츠는 15.89점이 감소해 휴미라(12.53점 감소) 보다 유의한 개선을 보였다(p=0.001)는 것이다. DLQI(0,1) 달성률로 평가한 피부 증상 관련 삶의 질도 탈츠는 61.5%, 휴미라 51.9%(p=0.020)를 보였다.

릴리는 "탈츠 투여군에서 보고한 치료 관련 이상반응(Treatment-emergent adverse events, TEAEs) 대부분 경증, 중등도였다"며 "주요 글로벌 학계는 SPIRIT-H2H의 우수한 연구를 기반으로 건선성 관절염 진료 지침을 일찍이 개정했다"고 전했다.

▶노바티스 코센틱스, "EXCEED, FUTURE 1 연구로 효과 입증"

노바티스도 EXCEED 연구와 FUTURE 1 연구를 통해 코센틱스가 휴미라 보다 뛰어남을 강조했다.

먼저 코센틱스는 휴미라와 직접 비교한 헤트투헤드(Head-to-Head, H2H) 연구인 EXCEED에서 관절과 피부를 동시에 개선하는 효과를 보였다. EXCEED 연구는 26개국 168개 사이트에서 진행된 글로벌 3상이다. 18세 이상 활동성 건선성 관절염 환자가 대상이었고 대화식 응답 기술(IRT)을 통해 코센틱스와 휴미라 투여군에 무작위 배정됐다. 

해당 연구의 1차 평가변수은 ACR20이었다. 코센틱스는 근소한 차이로 통계적 유의성은 벗어나 만족되지 않았으나, 수치상으로 더 높게 나타났다는 게 노바티스 주장이다. 코센틱스도 탈츠와 같이 ACR50, PASI100 동시 반응률 데이터도 강조했다. 주요 2차 평가 변수인 PASI90(치료 전 대비 건선 증상 90% 이상 호전) 도달율에서도 통계적 우월성을 확인해 기존 약제 대비 우수한 피부 건선 개선 효과를 보였다는 결과가 나타났다.

FUTURE 1 연구에서는 코센틱스 투여 5년 후 전체 환자 71%가 ACR20 반응했다. 67%가 PASI90 반응에 도달했다. FUTURE 1은 2년간 진행된 다기관, 무작위, 위약 대조 3상 연구로 활동성 건선성 관절염 환자 606명을 대상으로 코센틱스 효능을 평가했다. 

해당 연구에서 코센틱스 150mg 투여군 약 78%가 3년간 관절 구조 변형(mTSS 변화 0.5 이하)이 진행되지 않았다. 아울러 코센틱스는 TNFα 저해제 사용과 관계 없이 일관된 효과를 나타내기도 했다. 

노바티스는 "TNFα 저해제 치료 경험이 없는 TNF-naïve 환자에서 더 높은 임상적 반응을 확인했다"며 "오랜 경험을 근거로 TNFα 저해제를 선호했던 유럽류마티스학회(EULAR)는 2019년 가이드라인 개정을 통해 더 이상 특정 생물학적 제제가 더 우선순위로 고려될 필요가 없다며 새로운 입장을 취했다"고 밝혔다.

노바티스는 "EULAR는 피부 병변이 있는 경우 IL-17A 억제제 혹은 IL-12/23 억제제를 우선 고려를 권고했다"고 덧붙였다.