[팜뉴스=이권구 기자] '직장유암종'은 청구요령에 따라 수령보험금 차이가 커 소비자들이 보험심사 청구시 각별히 주의해야 할 것으로 제시됐다. 

법무법인 수헌에 따르면 신경내분비 종양으로 불리는 유암종은  대부분 직장에서 발생하지만 췌장이나 대장, 충수에서 발생하기도한다.  특히 직장 유암종은 같은 유암종이라도 D12.8 또는 D37.5 등 병원마다 코드발급도 다르다. D12.8은 양성종양에 해당하고 D37.5는 경계성종양으로 유사암 진단비, C20은 일반암진단비에 해당한다.

이 경우 대부분 재발가능성이 낮기 때문에 항암치료 없이 내시경적 점막절제술 후 경과 관찰을 하는 경우가 많다. 하지만 같은 유암종이라도 의료기관마다 D12.8, D37.5, C20등 진단코드가 제각각이고 이에 따라  소비자가 가입한 보험에서 받을수 있는 금액에서 차이가 발생한다.

실제 2021년 초 건강검진 결과 D12.8로 직장유암종 진단을 받고 진단서는 ‘신경내분비종양’, 질병분류코드 ‘D12.8’을,  조직검사 결과는 "Neuroendocrine tumor, well differentiated", 즉  "G1"에 해당한 사례가 있었다. 

수헌에 따르면 이 사례에 대해 암진단비 지급요건을 정확히 이해하려면 보험약관상 암진단비 지급요건을 알아야 한다.  

일단 보험회사에서 암진단비를 지급하려면 유암종에 대한 병리과 검사상 형태학적 분류 "/3"에 해당해야 하고 이 검사결과를 근거로 주치의가 ‘C20’으로 확정진단을 내려야 한다. 즉 주치의가 ‘C20’으로 진단해도 조직검사결과 “/1”등 경계성 종양에 해당하면 유사암 진단비만 지급하고 일반암진단비는 지급하지 않는다. 또 조직검사 결과 ‘/3’으로 진단해도 주치의가 C20 이 아닌 D37.5나 D12.8로 진단할 경우 보험회사는 일반암진단비를 지급하지 않는다.

이런 이유로 병리과 조직검사 결과상 “악성”이면서 진단서상 ‘C20’ 진단을 받은 후 청구해도 보험회사의 심사 절차를 거쳐서 인정돼야만,  일반암진단비를 수령할 수 있다.

이처럼 코드불일치가 발생하는 이유는 “1cm미만의 작은 유암종은 내시경으로 제거만 하면 재발의 위험이 거의 없고 항암치료 등 암치료에 준하는 치료가 필요없다.”는 소화기 학회 관점에서 나온다.  따라서  조직검사결과 상 유암종이 형태학적으로 “악성”에 해당한다고 해도 이는 형태상 분류일 뿐 실질적으로는 암으로 보기 어렵다는 이유로 D128 이나 D375 진단을 내리는 것이다. 

최근 보험사는 유암종을 점막층에 국한돼 있다는 이유로 약관상 점막내암으로 주장하며 소액암 진단비만 지급하려는 경우도 늘고 있다. 그러므로  보험심사 과정에서 이 부분에 대한 반증을 명확히 해서 청구하지 못할 경우 정당한 보험금 수령에  어려움을 겪을 수 있다고 수헌은 강조했다. 

수헌 이윤석 손해사정사는 “ 유암종 경우 1차부터 8차까지 한국표준질병사인분류가 개정돼 오면서 형태학적 분류에 대한 변동이 있기 때문에 내가 보험에 가입한 시점과 진단을 받은 시점 중 어떤 시점을 근거로 권리를 주장할지부터 결정하고 병리학적 진단은 개인이 진행하기 어려운 부분이 있으므로 이에 대한 전문가 상담을 받아보고 보험 청구를 진행하는게 바람직하다”고 조언했다.