심방세동 환자의 처방 패러다임 변화를 주도하던 NOAC 약제에 대한 사용제한 기준이 타이트해질 조짐을 보이고 있다. 그동안 NOAC는 상대적으로 투약 관리가 까다로운 와파린 등 비타민K 길항제와 비교해 개선혜택과 안전성에서 후한 점수를 받았지만, 만성신장질환(CKD)을 동반한 심방세동 환자에서는 치료성적이 기대이하라는 평가가 나왔기 때문이다.

이 같은 분석은 최근 Annals of Internal Medicine 온라인판에 실렸다. 연구는 호주 뉴사우스웨일스대 의대 수닐 배드베(Sunil V. Badve) 교수팀이 항응고제를 복용 중인 만성신장질환자 총 3만4082여명이 등록된 45건의 임상논문을 분석한 결과다.

이 연구의 결론부터 보면, NOAC는 신질환이 없거나 초기 만성신장질환자에서 보여진 뇌졸중 감소 혜택과는 달리, 말기 신부전이나 투석 중인 환자의 경우 임상적 근거가 부족한 것으로 확인됐다.

실제로 자렐토(리바록사반)를 비롯한 엘리퀴스(아픽사반), 릭시아나(에독사반), 베빅사(베트릭사반) 등 NOAC와 비타민K 길항제를 비교한 체계적 문헌고찰 결과, 중증 신장질환을 동반한 환자에서는 이들 치료제들의 혜택이 명확하게 그려지지 않은 것.

연구팀은 "뇌졸중이나 전신색전증, 출혈성 뇌졸중 위험 등의 개선혜택은 심방세동이 동반된 환자 중에서도 초기 만성신장질환자에서만 집중적으로 나타났다"며 "만성신장질환이 없는 환자나 초기 진행 환자에서는 두 치료제 간 혜택이 비슷됐지만, 진행성 만성신장질환자와 투석에 의존하는 말기신장질환(ESRD)에서는 임상적 근거가 충분하지 않았다"고 평가했다.

세부적으로 보면, 만성신장질환과 심방세동을 동반한 환자에서 NOAC는 비타민K 길항제 대비 뇌졸중 및 전신색전증의 위험을 21% 감소시켰다. 또한 출혈성 뇌졸중의 위험도 52% 낮췄다.

문제는 정맥혈전색전증(VTE)이나 사망 위험에서는 두 치료제 간 유의한 차이가 나타나지 않았다는 것.

연구팀은 "초기 단계의 만성신장질환자에서는 NOAC의 혜택이 비타민K 길항제보다 우월했다, 하지만 진행성 만성신장질환이나 말기신장질환 동반 환자에서는 임상적 근거가 부족했다"며 "투석에 의존하는 말기신장질환자에 더해 혈중 크레아티닌 청소율이 25mL/min 미만인 환자에서도 검증이 필요할 것"이라고 평가했다.

한편 최근 학계에서는 만성신장질환과 말기신장질환이 동반된 환자에서는 심방세동을 비롯한 정맥혈전색전증 위험이 크게 증가하는 '혈전 전상태'에 주목하고 있다. 이러한 이유로 최근 주요 진료지침에서도 대부분의 만성신장질환자에서 정맥혈전색전증 예방요법으로 항응고제의 사용이 권고되고 있다. 다만 학계는 진행성 만성신장질환 및 말기신장질환이 동반된 심방세동 환자에서는 경구용 항응고제의 처방이 제자리인 점을 간과해서는 안된다는 점도 분명히 하고 있다. 투석이나 말기신부전 동반 환자의 경우 아직까지 임상근거가 적은 만큼 약제마다 신장 대사율을 고려한 처방이 우선시돼야 한다는 목소리가 나오는 이유다.