지난 2017년 8월 급여 등재된 면역관문억제제 옵디보와 키트루다가 RWD(Real World Data) 기반 평가에서 유의미한 결과가 나오자 향후 표적항암제 등의 평가로 확대될 가능성이 높아지고 있다. 특히 국내 RWD 연구에 대한 가이드라인이 곧 공개될 예정인 만큼 다양한 항암제에 대한 후향적 평가는 불가피해 보인다. 아직 RWD를 위한 레지스트리 확보 등 넘어야 할 과제는 많지만, 학계는 물론 환자들도 허가의약품에 대한 평가 필요성에 공감하는 만큼 RWD가 급여기준 등에도 적잖은 영향을 미칠 것으로 보인다.

비소세포폐암 환자에게 사용되는 옵디보(Nivolumab)와 키트루다(Pembrolizumab)에 대한 유효성, 안전성 평가 연구를 실시한 대한항암요법연구회 강진형 교수는 타그리소 등 표적항암제에 대해서도 추가연구를 고려해볼만 하다고 의견을 냈다.

그가 최근 공개한 옵디보와 키투루다에 대한 평가연구는 실제 20개 의료기관에서 처방받은 환자 1,018명에 대한 분석결과로, 국내 첫 RWD에 기반한 사후평가다. 

애초에 보험등재 조건에 효과평가를 한다는 전제를 둔 예고된 평가지만, 이번 평가를 통해 급여등재 당시 제약사에서 제시한 임상3상 결과와 실제 적용결과의 유의미함이 입증된 것.

하지만, 임상연구 선정기준과 다른 실제 환자들의 임상적 특성이 반영되는 만큼 약물의 부작용과 허가범위 이외의 사용, 전체 생존기간과 무질병진행생존기간이 임상보다 짧다는 점 등을 감안해면 임상적용 기준에 대한 신중한 고려가 필요한 상황이다.

강진형 교수는 “3상 임상연구보다 실제 적용시 객관적 반응률이 유사하거나 다소 높은 이유는 설명하기 어렵다. 다만, 의사의 판단하에 환자에게 더 이익이 있다고 판단되면 치료를 유지할 것”이라며 “(이번 연구를 통해)위험요인을 갖는 환자군에 대해서는 보다 면밀한 분석과 신중한 임상적 접근을 통해 면역항암제를 투여해야 할 것”이라고 설명했다.

이 같은 연구에 대해서 환자단체는 의약품의 급여기준 개선과 신속한 급여등재로 이어지는 계기가 돼야한다는 입장이다.

당장 치료가 필요한 환자입장에서도 해당 약제가 효과가 있는지에 대한 명확한 정보를 얻기를 원하고, 비용 효과적이지 않은 약제에 대해서는 급여기준 개선이 이뤄져야하며, 이를 통해 효과있는 약은 빠른 급여전환이 이뤄지도록 약제비 관리기전이 가능하다는 것.

지난 30일 한국환자단체연합회는 강 교수의 연구결과에 대한 제7회 환자포럼을 열면서 RWD에 대한 높은 관심을 보이며 사후평가의 중요성을 강조했다.

환자단체연합회 안기종 대표는 “그동안 환자단체에서 새로운 항암제에 대한 검증을 정부에게 요청했지만 조심스러워하는 반응이었다. 허가당시의 임상결과와 실제 결과값의 차이가 클 경우 심각한 사회적 문제가 발생하기 때문”이라며 “이번 연구를 토대로 표적항암제에 대한 연구도 이뤄졌으면 한다. 표적항암제 중에 허가당시에 비해 효과가 떨어진다고 환자들이 체감하는 약제가 있어서 이런 경우에 대한 연구가 필요하다”고 말했다.

≫ 업계 “치료 가이드용이지 등재약 평가기전 안돼”

하지만 제약업계에서는 RWD의 확대적용에 대해서는 반대의 입장을 내밀고 있다. RWD 자체에 대한 질이 담보되지 않아 이를 의약품의 평가에 적용해 약가인하나 급여기준 개선으로 이어져서는 안된다는 것이다.

한국글로벌의약산업협회 김준수 상무(한국애브비)는 “기존에 RCT결과는 실제 RWD에 못미칠거라고들 말했지만 이번 연구를 통해 더 좋다는 결과가 나왔고 급여기준의 적절성도 확인됐다”며 “환자의 접근성을 높이기 위해 비소세포폐암치료제에 대한 미충족을 고려해 급여확대를 해야한다”고 주장했다.

그러면서도 RWD를 통한 평가는 환자치료의 가이드로만 적용해야 하며 신속등재 과정에서의 불확실성이 높은 경우에 한해 사후데이터를 적용해야한다는 입장이다.

김 상무는 “RWD를 수집하고 분석하고, 기존임상과 비교분석하는 사후관리는 계약당사자가 계약에 의해 합의를 한 경우에 한해서만 이뤄져야 한다”면서도 “신속등재인 경우에는 의약품의 사용범위를 확대적용할때에 적정성을 확인하기 위해 적용하는 것이 좋다”고 말했다.

그 외에도 업계에서는 이번 연구가 등재의약품에 대한 약가인하 기전으로 적용되는 것이 아니냐는 우려의 목소리도 나왔다.

이에 연구를 의뢰한 심평원 약제관리실측은 등재의약품의 효과평가가 필요한 만큼 사후관리의 목적으로의 후향적 평가는 필요하다는 입장을 밝혔다.

다만, 당장은 RWD를 활용한 다른 의약품에 대한 평가 계획이나 이번 평가에 따른 약가인하 등에 대한 계획은 없다는 점도 분명히 했다.

심평원 약제관리실 박은영 부장은 “등재의약품에 대한 후향적 연구를 통해 안전한 의약품의 공급이 돼야한다. 이번 연구에 따라 급여기준확대 또는 보장성 강화의 근본이 될 것”이라며 “심평원에서 약제사후평가소위원회를 구성해 사후관리가 필요한 약제의 대상과 범위를 논의하고 있으며 RWE 연구에 대한 가이드라인을 마련하고 있다”고 설명했다.

또 “이번 연구는 급여약의 사후검증을 위한 부분으로 약가활용에 대한 언급은 전혀 없었다”며 “약가나 급여기준을 감안하려면 사회적 합의가 필요하다. 아직은 약가 활용에 대한 계획이 없고, 자료를 지속적으로 축적해 참고자료를 확보하기 위한 것”이라고 덧붙였다.

그러나 무엇보다 RWD의 활용을 위해서는 개인정보보호라는 과제가 남아있는 만큼 사회적인 합의를 통해 건보적용 의약품의 사용전 개인정보활용 동의 등이 이뤄져야한다는 점도 강조했다.

박은영 부장은 “RWD를 모을 때 개인정보보호로 고민이 많다. 외국은 치료전 개인정보 활용 동의를 구해 더 많은 정보를 후향평가에 적용하고 있다”고 시사했다.

서울대 의과대학 의료관리학교실 김윤 교수도 “환자들의 사전 동의가 개인정보를 활용하는 근본적인 절차이다. 전향적인 레지스트리를 구축한다면 환자동의는 필수가 될 것”이라며 “외국과 비교해서 우리나라가 제한점이 많은 것처럼 보이지만, 이번 경우는 레지스트리를 구축하는 것이 해결책이 될 수 있다”고 설명했다.

다만 향후 다른 의약품에 대한 RWD 기반 사후평가를 확대할 경우 연구의 주체는 해당 제약사나 정부에 영향을 받지 않는 독립적인 기구여야한다는 의견도 나왔다.

강진형 교수는 “RWD 연구의 주최는 중립적인 입장이어야 한다. 공익을 위해 공정하고 투명하게 연구할 수 있어야한다. 그만큼 연구결과에 대한 파급력이 크다”면서 “연구의 재정은 제약사와 정부가 절반씩 부담을 해야하고 연구를 위한 별도의 조직이 필요하다”고 강조했다.