이날 심평원 이영아 심사평가체계 개편실행반장은 기자단과 만난 자리에서 “제한적 심사기준 기반의 건별 심사에서 의료의 질과 의학적 타당성 기반의 주제별 경향평가심사체계로 전환할 것”이라고 밝혔다.
현재 우리나라의 건강보험은 ‘행위별 수가제’를 기본으로 하고 있다. 이에 대한 지급 전 심사의 경우 한정된 인력이 청구건별로 일일이 기준 부합 여부를 확인하는 체계로 운영되고 있는 상황. 때문에 심사 과정이 비효율적이고 일관성이 부족하다는 지적이 끊임없이 제기돼 온 것.
이에 심평원은 기존 건별 심사를 경향 평가 체계로 전환하는 방안을 모색하고 있다.
경향평가는 주제별(환자·질환·항목·기관) 분석지표를 개발하고 기관별 진료경향을 분석하는 것으로 심사평가 주체자로서 동료의사를 확대하는 한편 열린위원회 운영 및 실명제 확대 등을 골자로 한다.
여기서 분석지표는 의료질, 진료비용, 급여기준 등을 활용해 개발하며 ▲임상적효과 ▲기준 ▲절차준수 ▲비용 및 자원사용량 ▲환자중심 등으로 구성된다.
이영아 반장은 “이번 공개된 심사방식은 임상진료 지침이나 권고수준의 기준을 벗어났을 경우 동료의사들이 환자와 질병의 특성을 감안해 평가한 부분이 의학적으로 타당하다면 이를 인정한다는 게 특징”이라며 “경향평가심사는 분석지표를 통해 의료의 하향평준화를 조장하지 않으면서도 변이를 제대로 감지할 수 있는 측면이 있다”고 강조했다.
아울러 이날 이 반장은 심사평가체계 개편 협의체의 인력구조는 학계·공급자·소비자·정부·공공기관 등 약 20여명으로 꾸려질 예정이며 전체적인 방향과 틀에 대해서는 추후 세부적으로 논의할 예정이라고 밝혔다.
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