당뇨병 치료 초기 처방에 TZD ‘주목’

[분당서울대병원 내분비내과 임 수 교수]

그동안 부작용 이슈로 국내 당뇨병 치료제 시장에서 외면 받아왔던 Thiazolidinedione(TZD, 티아졸리딘) 계열에 대한 업계 인식이 변화하고 있다. TZD 계열은 당뇨병 치료제인 여러 클래스 약물 중 가장 잘 알려져 있고 과거에 많이 처방됐던 약물이었지만 로시글리타존이 심혈관계 부작용 이슈에 휘말리면서 DPP-4억제제에 시장을 내주었다.

당뇨병은 기본적으로 1차 치료로 메트포르민, 이후 당화혈색소 수치 조절이 어려워지면 DPP-4억제제나 메트포르민 복합제 등으로 처방이 이뤄지는 것이 일반적이지만, 최근에는 TZD 계열도 초기 치료시 혈당 조절에 효과적이라는 업계 주장에 힘이 실리고 있다.

특히 TZD 계열 약물은 전 세계적으로 로지글리타존을 포함해 2~3개 약물에 불과한데 우리나라의 경우 2014년 국내 20호 신약으로 로베글리타존(종근당 ‘듀비에’)이 출시돼 주목받고 있는 상황.

지난해 말 미국내분비학회 편집위원으로 위촉된 분당서울대병원 내분비내과 임 수 교수를 만나 당뇨병 치료를 위한 약물요법과 TZD 약물에 대해 자세한 이야기를 들어봤다.

‘로베글리타존’ 3제요법 유효성·안전성 확인
“제2형 당뇨병 환자 초기 약물치료에 효과적”

임 수 교수는 “로베글리타존이 국내 다기관연구에서 위약이나 다른 기존 약 대비 효과가 더 좋은 것으로 나오면서 당뇨병 치료에 있어 TZD의 인디케이션 기준이 점점 넓어지고 있다”며 “중증 당뇨병 환자의 첫 약물치료에 로베글리타존을 포함한 3제 요법 투여시 유효성 및 부작용에 대한 임상연구에서도 입증됐다”고 말했다.

임 교수는 로베글리타존, 메트포르민, 시타글립틴 3제 요법 투여군과 기존 2형 당뇨병 치료에 많이 쓰이는 메트포르민, 글리메피라이드 2제 요법 투여군에 대한 혈당 개선효과와 부작용을 비교·관찰하는 임상연구를 주도해 지난해 미국당뇨병학회에서 최신 연구결과를 발표한 바 있다.

이에 따르면 임상은 당화혈색소(HbA1c)가 9% 이상으로 매우 높고 혈당강하제 치료경험이 없는 제2형 당뇨병 환자 200명을 대상으로 약 1년간 이뤄졌으며, 로베글리타존 3제 요법 투여군이 2제 요법 투여군에 비해 당화혈색소 감소효과가 우수했고 저혈당증 부작용 발현도 낮은 것으로 확인됐다. 또한 2제 요법 투여군과 달리 인슐린 저항성과 췌장 베타세포의 분비기능을 평가하는 HOMA-IR과 HOMA-β의 지수가 유의하게 개선된 것으로 나타났다.

임 교수는 “이번 임상 결과로 3제 요법이 중증의 제2형 당뇨병 환자의 초기 치료에 새로운 선택이 될 수 있는 것으로 확인됐다”며 “국내 개발 인슐린 저항성 개선제 ‘듀비에’가 우수한 효과와 안전성이 입증됐다는 점에서 더욱 의미가 크다”고 말했다.

기초 실험서 항동맥경화 효과 입증
부종·골밀도 등 안전성 확보 … 장기간 사용 가능

뿐만 아니라 이번 연구에서는 TZD 약물의 장점을 극대화하기 위한 취지로 동맥경화 관련 유효성과 부작용 측면도 포커스를 맞추었다.

임 교수는 “기초실험인 동물실험과 세포실험에서도 듀비에의 항동맥경화 효과가 입증돼 상당히 좋은 결과였다고 판단 된다”며 “이같은 연구결과는 동맥경화 관련 저명한 잡지에도 실리는 등 인지도가 있었던 내용”이라고 언급했다.

또한 “TZD 계열 약물은 인슐린 저항성에 있어 당뇨약 클래스 중 가장 강력한 효과를 보이지만 잘 쓰이지 못하는 이유가 체중증가로 인한 부종이 발생하거나 뼈가 약해지는 골다공증과 같은 두 가지 부작용에 발목을 잡히고 있다”며 “다행히 로베글리타존은 기존 TZD 약제 대비 체중증가나 부종이 상대적으로 덜했고, 골밀도 역시 대조군 대비 더 떨어지지 않았다”고 설명했다.

1년간 연구에서 크게 골밀도 악화를 가져오지 않았다는 데이터가 확보됨으로써 장기간 사용할 수 있는 계기가 마련됐다는 것.

이와 관련해 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에는 TZD 계열에 대해 대표적인 인슐린 저항성 개선약물로 저혈당증 위험이 낮고 HbA1c 조절 효과(efficacy)와 지속성(durability)이 뛰어나며 중성지방(TG) 강하, 지방간 개선 등에도 효과를 보인다고 언급돼 있다.

메트포르민 및 DPP-4억제제 병용에 ‘최적’
정제 크기 대폭 축소한 ‘듀비메트’ 복약순응도 향상

이에 따라 임 교수는 앞으로 TZD 계열 약물이 국내에서 더욱 주목받을 것으로 전망했다. 기존에 국내에서 DPP-4억제제가 주목받았던 이유는 과체중이나 대사증후군 환자가 많지 않았기 때문이지만 최근에는 과체중에서 비만으로 넘어가는 시대인 만큼 약물치료 흐름도 변화할 것이라는 설명이다.

그는 “DPP-4억제제 보다 TZD계열 약물이 먼저 나왔고 관련 연구도 더 많다”며 “TZD 장점은 과체중 또는 대사증후군을 동반한 제2당뇨병에 가장 이상적인 약제라는 건 누구도 부정하지 않는 사실”이라고 말했다.

SGLT-2억제제의 경우 국내에서 본격 사용된 지 불과 2년 밖에 되지 않아 약효 지속기간이 확실히 입증되지 않았고, 일본에서 사망사례가 발생하는 등 위험성을 인식해 아직까지 사용이 조심스러운 반면, TZD 계열은 체중감소 효과는 없지만 CV 안전성과 췌장 기능을 개선시키는 효과가 있고, 6~7년가량의 약효 지속성 데이터가 확보돼 있다고 강조했다.

아울러 TZD 계열을 초기에 메트포르민이나 DPP-4억제제와 병용시 인슐린 저항성을 개선해 혈당 조절 효과는 극대화하고 합병증은 최소화할 수 있다고 분석했다. 1차 치료에서 메트포르민 사용 후 혈당 조절에 문제가 생길 때마다 용량을 높이다 보면 약 10-20%에 달하는 환자들이 복부 불편 등 장 쪽에 불편감을 호소하는데 TZD 관련 약제를 더하거나 아예 복합제로 바꿔주면 혈당도 드라마틱하게 떨어지고 부작용도 상쇄된다는 것.

임 교수는 “메트포르민을 TZD와 병용시 메트포르민을 2000~2500mg까지 쓰지 않고 500~1000mg만으로도 관리가 가능하다”며 “국산 개량신약인 로베글리타존과 메트포르민 복합제는 정제 사이즈를 대폭 줄여 환자들의 복약순응도가 높아 환자들의 혈당관리에 효과적”이라고 강조했다.

한편, 종근당은 자체 기술력으로 로베글리타존+메트포르민 복합제 ‘듀비메트 서방정’의 정제 사이즈를 기존 제품 대비 0.25/500mg 50%, 0.25/750mg 28%, 0.25/1000mg과 0.5/1,000mg은 19% 가량 대폭 축소, 출시한 바 있다.

권미란 rani@pharmnews.co.kr 다른기사 보기