[강북삼성병원 비뇨기과 주관중 교수]
전립선암은 주로 서구권에서 흔한 암 종이지만 최근 고령층 증가와 식생활의 서구화로 인해 국내에서도 환자가 빠르게 증가하고 있다. 대한비뇨기과학회와 대한비뇨기종양학회가 최근 발표한 ‘2017 한국인 전립선암 발생 현황’에 따르면 10만 명당 전립선암 발생률은 2006년 52명에서, 2015년 68.6명으로 32% 정도 증가했다.
또한 국내에서 전립선암 진단을 받은 남성은 2014년 9,785명으로, 2000년 대비 7.5배나 늘어나는 등 점점 전립선암의 위협이 커져가고 있다.
특히 조기에 진단된 국소 전립선암에서 근치적 전립선 절제술은 완치를 기대할 수 있지만 종양이 림프절이나 다른 장기로 전이된 단계에서는 5년 생존율이 42.1%로 낮아지고, 평균 18~24개월 후에는 호르몬 불응 상태인 ‘전이성 거세저항성’ 단계로 발전, 1~2년 내로 사망에 이른다.
대한비뇨기종양학회 보험이사직을 맡고 있는 강북삼성병원 비뇨기과 주관중 교수를 만나 전립선암 진료지침과 국내 전립선암 치료제 급여에 대한 문제점 및 개선방안 등을 들어보았다.
전립선암 말기, 새 치료 옵션 필요
신약, 보험급여 문제로 제한적 사용 ‘문제’ 
전이성 전립선암 치료 초기에는 일반적으로 남성호르몬인 안드로겐을 거세 수준까지 낮추는 호르몬 요법이 시행되는데, 이러한 호르몬 억제치료는 초기에는 매우 효과적이지만 점차 치료 효과가 떨어져 ‘전이성 거세저항성 전립선암’(mCRPC)으로 불리는 말기 단계에 이르게 된다. 이 단계 환자들은 항암요법이나 2차 호르몬 치료 등 별도의 치료 옵션이 필요한 상황.
그러나 항암화학요법은 효과 대비 부작용 등으로 환자 거부감이 심하고, 2차 호르몬 치료에 사용되는 신약은 급여 문제로 인해 항암화학요법 실패 후에만 제한적으로 사용할 수 있어 적시적소에 치료제가 사용되지 못하는 상황이라고 주관중 교수는 지적한다. 비급여시 워낙 고가 치료제인 만큼 의료진이나 환자들이 쉽게 선택할 수 없다.
주관중 교수는 “사망률이 높은 전이성 거세저항성 전립선암 환자 2차 호르몬 치료시 급여 문제로 신약을 제한적으로만 사용할 수 있어 환자들의 신체적·경제적 부담이 가중되고 있다”며 “대한비뇨기종양학회는 정부에 관련 급여 요청과 함께 전립선암 환자들에게 최선의 치료를 제공할 수 있도록 ‘전립선암 진료지침’을 개정 중에 있다”고 말했다.
비뇨기종양학회, ‘전립선암 진료지침’ 개정 추진
자이티가·엑스탄디 등 신약 … 1차 치료 ‘권고’
이와 관련해 항안드로겐 작용기전 치료제의 경우, 항암화학요법 경험이 없는 전이성 거세저항성 전립선암 환자 1차 치료 시 전체 생존기간이 34.7개월로 위약 대비 4.4개월 연장됐으며, 무진행 생존기간까지 소요되는 시간을 위약군보다 2배 높게 연장시켰다는 임상 결과가 발표된 바 있다. 즉, 1차 치료에서부터 신약을 투여했을 때 치료 효과가 입증된 것.
대한비뇨기종양학회도 이같은 내용을 반영해 ‘전립선암 진료지침’ 개정작업을 진행 중이다. 이에 따르면 개정안에는 최신 치료지견을 바탕으로 안드로겐 차단 요법 실패 후 아비라테론 아세테이트, 엔잘루타마이드 등의 신약을 기존 항암화학요법과 동일하게 1차 치료로 권고하는 내용이 검토되고 있다.
그동안 안드로겐 차단 요법 실패 후 항암화학요법 경험이 없는 전이성 거세저항성 전립선암 환자를 대상으로 항안드로겐 기전 신약이 1차 치료 옵션에 대한 ‘고려사항’이었지만 이제는 ‘권고사항’으로 한층 강화될 전망이다.
현재 미국종합암네트워크(NCCN) 및 유럽비뇨기과학회(EUA) 등 해외 주요 가이드라인에서도 국내 전립선암 진료지침 개정 내용과 같이 항안드로겐 기전 치료제를 전이성 거세저항성 전립선암 1차 치료제 옵션으로 권고하고 있다.
그러나 ‘전립선암 진료지침’은 말 그대로 가이드라인일 뿐이라서 실제 치료로 이어지기 위해서는 정부의 급여 확대가 반드시 동반돼야 한다고 주 교수는 강조했다.
엔잘루타마이드 제재 대표 품목인 아스텔라스제약 ‘엑스탄디’는 2014년 11월부터 위험분담제(RSA)로 도세탁셀 치료에 실패한 전이성 거세저항성 전립선암에 건강보험이 적용되는 반면, 비슷한 시기에 아비라테론 아세테이트 품목인 얀센의 ‘자이티가’는 건강보험심사평가원과의 약가 협상이 결렬되면서 현재 비급여로 처방되고 있다.
3차 이후 ‘비급여’ 부담↑ … 초기 치료 중요
근거 약제 우선 급여 등 보험급여체계 변경
해당 신약들은 일본의 경우 3~4년 전부터 급여체계로 다 들어와 선택권이 넓어진 반면 국내의 경우 1·2·3차 치료별 급여조건이 각각 다 다르고, 3차 이후부터는 포함되지 않아 비급여로 사용해야 하는 등 개인부담이 늘어 치료가 더욱 어려운 환경이다.
주 교수는 “전립선암은 증상이 경미하거나 무증상인 경우도 있어 일부 가볍게 인식하는 경향이 있는데 치료가 잘 되는 초기 진단에서 잡지 않으면 전이성으로 발전 시 빠르게 암 세포가 퍼져 사망에 이를 수 있다”며 “나중에는 호르몬제도 치료가 어려워질 뿐만 아니라 암 전이 진행상태에 따라 적합한 약제를 바꿔야 하는데 그에 대한 급여화도 제대로 돼 있지 않아 치료 옵션의 폭이 매우 좁다”고 지적했다.
근거가 충분한 약제에 대해서는 우선적으로 급여를 인정하고, 질환 상태에 따라 치료옵션이 달라지듯, 도세탁셀이 치료비용 측면에서 효과가 낮다면 도세탁셀을 선별로 나누고 신약들을 급여하는 등 급여체계도 변경해 나가야 한다는 주 교수의 설명이다.
주 교수는 “비뇨기과학회와 비뇨기종양학회가 함께 전립선암 치료제와 관련 급여기준 개선을 위해 계속 의견을 제시하고 있다”며 “비용 및 근거문제 등의 벽에 부딪히고 있는데 암 환자를 위한 최선의 방책이 무엇인지 정부에서 급여화를 잘 판단해주길 바란다”고 거듭 주문했다.
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