건보 보장성 강화와 제약산업
[정윤택 대표(제약산업전략연구원)]
우리나라가 1977년도에 500인 사업자로 시작한 국민건강보험 개혁을 통해 12년이라는 최단기간에 보편적 의료보장(Universal Health Coverage)이 실시돼 공공과 민간을 구분하지 않고 지역, 계층, 분야에 관계없이 대한민국 국민이면 저렴하고 양질의 의료보험 혜택을 실현했다. 이와 같은 최단기간의 보편적 의료보장은 전 세계에서 가장 의료전달체계가 잘됐다는 독일이 127년을 비롯해 이스라엘이 84년, 일본의 36년에 비해 효율적이고 효과적으로 의료의 접근성을 획기적으로 개선했다.
보편적 의료보장은 모든 국민들이 필요로 하는 양질의 의료서비스를 큰 재정적 부담 없이 이용할 수 있도록 보장하는 것으로 모근 국민이 필수적이고 안전하게 지불가능하고 효과적이며 질적으로 의료 보장의 차별성이 없이 접근한다는 의미이다.
여러 지표에서 우리나라의 보건의료 발전을 보여주고 있다. OECD에 의하면 우리나라의 기대수명은 1960년대 52.4년에서 2010년에 80.7년 그리고 2013년에 81.8년으로 기대수명이 43년 만에 약 30년 가까이 증가했으며 이는 OECD 평균 기대 수명(80.5년) 보다 1.3년이 긴 것으로 나타났다.
또한 비용 대비 효과적인 측면에서 GDP 대비 경상의료비 지출비율은 2013년 기준으로 6.9%로 OECD 회원국 평균(8.9%)보다 낮아 미국(16.4%)을 비롯해 대표적으로 보편적 의료보장을 실시하는 일본(10.2%), 독일(11%), 이스라엘(7.5%) 보다도 비용 대비 효과적인 측면에서 앞서 나가고 있다.
우리나라가 보편적 의료보장을 통해 저렴하고 양질의 서비스를 제공하는 것은 우리나라가 보건산업의 자국화가 실현됐기 때문이 아닌가 생각된다.
특히, 제약산업은 다국적 제약사의 값비싼 오리지널 의약품을 대체해 저렴하고도 양질의 제네릭 의약품과 백신 그리고 대체 할 수 있는 국산신약을 통해 자국화가 성공했기 때문에 성공적인 의료개혁을 달성할 수 있지 않은가 판단된다.
최근에는 신흥국을 중심으로 전 세계 대부분의 나라들이 의료개혁을 통해 자국의 의료보장을 안정적이고 효과적으로 대응하려 노력하고 있지만 제약산업 등 보건산업의 자국화가 실현되지 않은 국가에서는 많은 한계점에 봉착할 수밖에 없다. 이에 비해 우리나라는 제약산업의 자국화가 경쟁적인 가격구조를 만들어 의약품의 가격을 현실적이고 상대적으로 저렴하게 공급 할 수 있는 발판을 통해 중요한 단초를 마련하고 있다는 것이 큰 장점으로 작용하고 있는 것 같다.
올해 신정부는 출범과 동시에 제약·바이오산업을 신산업으로 육성하고 미래의 중요한 먹거리 산업으로 인식하고 있다. 또 한편으로는 최근에 문재인 케어를 통해 우리나라의 보건의료에 있어 보장성 확대를 골자로 발표했다.
이와 같은 최근의 상황 속에서 산업육성과 보건의료의 보장성 강화는 서로 경쟁할 수 있는 정책으로 인식될 수 있다. 따라서 이와 같은 경쟁구조의 정책 속에서 조화롭고 슬기롭게 정책적 접근을 해야 만, 두 마리 토끼를 잡을 수 있을 것으로 판단된다.
이에 제약정책은 어떻게 접근해야 하고, 문재인 케어를 통해 보장성강화가 제약산업에 미치는 영향이 무엇이며 이를 통해 발전을 모색할 수 있는 방안은 무엇인지 검토해보았다.
Ⅰ. 제약정책(Pharmacutical Policy)의 함의와 논의
1. 제약정책
제약정책(pharmaceutical policy)의 목표는 다양성을 가지고 있다. 제약정책에 있어 의료비와 연계되는 약제비가 무분별하게 증가하는 것도 문제이지만 무조건 절감하는 것도 의료의 질을 떨어뜨릴 수 있다.
특히 의약품 가격을 인하하는 것은 단기적으로는 의료비 절감 효과가 있을 수 있지만 연구개발을 주도하는 제약기업의 의지를 후퇴시켜 결국에는 좋은 신약과 의약품이 제공되지 못함으로써 국민의 건강증진에 이 되지 못한다.
이와 같이 제약정책의 목표는 다원적 정책(multiple policy)의 이해(interests)를 어떤 방법으로 균형을 맞출 것인가가 중요하다고 할 수 있다. <표1>에서 보는 바와 같이 제약정책은 세 가지 측면에서 이해에 따라 정책적으로 경쟁관계에 있다.
첫째, 보건정책(health care policy)은 건강서비스와 질병의 치료에 있어 효율성(efficiency)을 증대하고 의료비용을 어떻게 통제할 것인가와 비용대비 효과적인 질병의 치료, 의사와 소비자(환자)간의 의약품 소비를 조율하며, 제네릭 의약품 육성 또는 상대적으로 저렴한 대체 의약품을 고민할 수 있다.
둘째, 산업정책(industry policy)은 연구개발능력 증대, 지재권 보호, 기술관련 분야의 과학모임 활성화, 고용의 유발과 안정화, 중소기업의 육성, 무역의 균형 및 대학연구와의 연계 등이 주요 관심이 될 수 있다.
마지막으로 공중보건정책(public health policy)은 안전하고, 양질(good quality)의 의약품이 공급되고, 효율적인 질병의 치료 및 환자들에게 혁신적인 의약품을 어떻게 접근성 강화를 할 것인지에 맞추어 있다.<표1>
이와 같은 제약정책의 최종 목표(objectives)는 첫째는 소비자에게 안전하고 유효한 양질(good quality)의 의약품을 제공하고, 둘째는 의약품 비용과 의약품의 가격을 통제해 건강보험 재정의 균형을 조율하며, 마지막으로는 경제 활동을 촉진하기 위한 산업을 육성하는데 있다.
2. 약가정책이 의약품 지출에 미치는 영향
의약품 가격과 관련한 제약정책은 의약품의 지출 메카니즘(mechanism)을 이해할 필요성이 있다. 의약품의 지출비용은 의약품가격과 의약품 소비량으로 관계되는 방정식으로 설명될 수 있다.<도표1>
<도표 1>에서 보는 바와 같이 의약품의 지출을 조율하기 위해서는 공급, 수요 측면의 규제와 인센티브를 적절하게 조율함으로써 의약품 지출을 조절할 수 있다.
이와 같은 두 가지 지표는 가격과 소비량일 것이다. 의약품 지출비용을 절감하기 위해서는 의약품가격과 소비량 모두가 고려돼야 한다. 의약품의 가격, 의약품의 수요에 따른 가격탄력성(price elasticity of demand)은 -0.4로 추정하고 있다. 이는 1.3~1.8로 추정되는 의약품의 소득탄력성(income elasticity of demand)과 비교했을 때 22~31%에 불과한 수치이다. 이를 적용한다면 의약품의 가격이 1%가 늘어나면 의약품 사용이 단지, 0.4% 줄어들지만, 수입이 1% 늘어나면 의약품 사용이 1.3~1.8%나 증가한다는 것이다.
우리나라에서 2012년 대규모 일괄 약가 인하라던가, 사용량 연동제를 통한 가격인하 등만으로는 약제비 절감 효과에 한계점을 내포하고 있다.
의약품의 소비량 관점에서 살펴보면 의약품 가격이 인하되면 필연적으로 수요가 증가될 수 있다. Vogel(2004)의 연구에 의하면 저가의 의약품 정책을 가지고 있는 국가들은 고가의 의약품 정책을 실시하는 국가들과 비교해 볼 때 GDP 대비 약제비 지출이 월등히 높게 나타나고 있다.
즉, 현재의 의약품 가격을 인하하는 정책은 결국 의약품의 소비를 촉진할 것이고 이로 인해 전체 의약품에 소요되는 지출비용이 확대될 수 있다는 것이다.
따라서 의약품의 가격인하 측면 보다는 소비량을 조절해야 하는데 이를 해결하기 위해서는 가격은 정부와 기업 간에 문제일 수 있지만 의사, 약사, 환자 등 다양한 이해관계자(Stakeholder)가 관여되어 조율하고 협치(governance)할 수 있는 메카니즘이 필요하다.
Ⅱ. 문재인케어의 주요 내용
지난 2017년 8월 9일, 정부는 지금까지 국민이 체감하는 의료비 경감대책이 미흡했었기 때문에, 문재인 케어를 통해 이를 개선하고자 했다.
그 동안 비급여 항목이 많고, 국민이 직접 부담하는 의료비가 선진국에 비해 높은 수준으로 의료비 재정적 부담의 안정 장치가 취약하고, 긴급·위기상황 대응을 위한 지원체계가 제한적으로, 대한 국민적 요구 증대에 따라 건강보험의 보장 수준을 획기적으로 높여 의료사각지대를 해소하고 국민이 체감할 수 있는 보장성 강화를 골자로 발표했다. 이에 제약산업에 영향을 미칠만한 내용을 중심으로 살펴보았다.
첫째 의학적 비급여를 완전 해소함으로써 국민이 체감할 수 있도록 보장성을 강화했다.
이를 위해 점진적으로 비급여를 축소하는 방식이 아닌 완전한 해소와 신포괄수가 적용기관의 대폭 확대를 통해 새로운 비급여의 발생 차단을 위한 대책을 마련했다. 일부 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인 차등화로 예비 급여화 하고 3~5년 후 평가를 통해 지속 여부를 결정하는데 의약품의 경우 약가협상 절차를 고려해 선별급여 도입에 따라 본인 부담률 30%를 신설했다.
새로운 비급여 발생 차단을 위해 비급여 총량 관리 강화를 통한 신포괄수가제를 확대하고 비급여 감축 성과에 대한 인센티브 도입으로 자율참여를 유도하고자 했다.
둘째, 개인이 부담하는 의료비 상한을 관리하여 고액 비용발생 방지를 도모코자 했다. 이를 위해 노인, 아동, 여성 등 경제적, 사회적 취약계층의 의료비 부담을 완화하고 연간 건강 보험 의료비 부담 상한액을 소득 수준에 비례하도록 설정했다. 취약계층 대상으로 치매 의료비 부담 완화를 위해 중증 치매환자(약 24만명)에게 산정 특례를 적용해 본인 부담률을 10%로 인하했고 노인 외래 정액제의 경감구간을 추가해 정률제 방식으로 개편하고자 했다.
셋째, 의료 빈곤 위기 시 지원을 통해 가계 파탄을 방지코자 했다. 이를 위해 재난적 의료비 지원 대상을 모든 질환으로 확대해 의료안전망을 강화하고 지역사회 복지 체계와 연계한 지속적인 관리를 강화했다.
기존의 4대 중증 질환 저소득 가구에서 질환 구분 없이 소득하위 50%까지 소득 수준에 따라 차등화 된 지원 기준을 마련해 비급여를 포함하여 최대 2천만 원까지 의료비를 지원하게 했다.
특히 항암제 등 고가 약제의 경우 지원 금액의 상향 조정 방안을 검토하는 등 개별 심사제도를 신설하여 기준을 다소 초과 하더라도 심사하여 선별 지원할 수 있도록 고려했다.<도표2>
이상과 같은 문재인 케어의 실현을 위해 정부에서는 향후 6년간(’17~’22년) 누적 약 30.6조 원의 지출을 예상하고 ’17~’18년에 약 3.7조 원(신규투입 재정의 56%)을 우선 집중 투입할 방침이다.<표2>
이와 같은 재정의 부담은 보험료 인상률을 과거 10년간(’07~’16년) 수준으로 하고 국고지원 및 보험료 부과기반 확대를 통해 추진하는데 과도한 외래 진료, 허위 및 부당 청구 차단과 사용량과 약가 연동제 등 보험 약가 사후 관리 강화 등을 통한 가격 조정기전을 강화하고 예방 중심 건강관리를 통해 의료비 절감을 추진하려했다.
Ⅲ. 결론 및 시사점
이상과 같이 문재인 케어는 미래의 질병으로부터 부담을 완화하고 보장성을 강화한다는 측면에서 국민의 한사람으로써 반가운 정책이다. 하지만 우리에게 의료의 보장성을 강화하는 만큼 재정의 부담과 정책간의 경쟁한다는 측면에서 논의가 필요하다. 우리나라는 노인 인구(65세 이상) 구성비가 OECD국가 중 가장 가파르게 증가하는 국가이다.
국민건강보험공단과 통계청에 의하면 2010년에 65세 인구가 10.9%로 노인 의료비율이 28.1%이고 향후 2026년에는 노인 의료비가 차지하는 비율의 50%로 증가할 것으로 예측하고 있다.
실제로 건강보험심사평가원에 의하면 65세 이상의 건강보험 진료비가 차지하는전체 비중은 2010년에 31.6%에서 2014년 35%로 증가하고 있다.<표 3>
앞서 살펴 본 바와 같이 우리나라의 경상의료비 지출 규모는 GDP대비 6.9%로 OECD 회원국 평균(8.9%)보다 낮았으나 2008년에 비해 2013년에 우리나라 경상의료비는 GDP대비 1.1% 증가한 반면 OECD 평균(0.6%)보다 증가폭이 높게 기록됐다. 이는 노인인구의 증가에 따른 영향으로 현재의 수준에서 미래에 대한 재정적 고민이 필요하다.
향후 5년의 계획 보다는 그 이후 그 이상의 고민이 필요한 것이 이와 같은 이유일 것이다. 다만, 본인이 서두에서 언급했듯이 문재인 케어가 전체적인 의료 재정 등의 논의보다는 과연 이번 문재인케어가 제약산업에 미치는 영향은 무엇인지 시사점을 도출하고자 한다.
제약정책은 보건의료(Healthcare), 공중보건(Public health), 산업(Industry)으로 각 정책간에는 이해가 다르고 결국 경쟁관계에 있다. 문재인 케어는 보건의료 정책을 중심으로 보장성을 확대하고 활성화는 것이 골자이다. 하지만 이와 같이 보건의료 정책에 비중을 두는 것은 산업육성과 이해에 따라 경쟁할 수밖에 없다.
의약품의 지출 방정식에서 볼 수 있듯이 지출은 가격과 소비량을 인센티브와 규제를 통해 조율하는 것이다. 이번 문재인 케어에서는 의약품 가격에 대한 직접적인 인하 언급은 없지만 사용 연동량과 연계 등은 소비량과 관련되어 언급하고 있다.
앞서 살펴보았듯이 우리나라는 향후 인구고령화로 인하여 의료비 부담의 어려움이 지속적인 부담으로 작용하고 있어 문재인 케어는 실행 과정중에 재정의 어려움을 극복하고자 다양한 수단과 보완책이 예상될 수 있다.
이와 같은 종합적인 상황들을 고려해 볼 때 제약산업에 직간접적인 영향이 있을 것으로 보인다. 문재인 케어가 재정의 부담과 함께 산업육성을 고려한다면, 의약품을 생산하고 공급하는 제약산업에 양극화된 영향을 미칠 것으로 예상된다.
신약, 희귀의약품, 백신 등을 중심으로는 비급여의 급여화, 중증질환 등 보장성 확대, 치매의 국가책임제, 예방적 의료, 스페셜티(Specialty) 의약품을 중심으로는 희귀의약품, 항암제 등 긍정적인 영향을 미칠 것으로 전망된다.
이는 신정부의 100대 추진과제인 제약산업육성과 연계되면서 연구개발의 역량강화에 이를 바탕으로 건강보험의 보장성 확대에 따른 혁신신약의 접근성강화 등이 한층 강화될 것으로 본다.
다른 한편으로는 문재인케어가 향후 실행과정에서 비급여 의약품의 급여화, 중증질환 보장성 확대 등에 따른 재정적 부담으로 인해, 특허만료의약품이나 제네릭 의약품 등은 시장에서 자율적인 경쟁으로 가격이 인하 될 수 있는 기전을 통해 의약품 사용의 사후적인 관리 측면에서 의약품비용의 절감을 유도 할 것으로 예상된다.
이는 이미 제네릭 의약품과 특허만료 오리지널의약품이 2007년, 2010년 등 여러번의 경쟁을 통해 가격이 인하 될 수 있는 바탕의 정책 기조가 지속적으로 확대될 것임이 분명하다.
이상과 같이 우리나라의 제약산업은 문재인 케어에 따라 부문별로 차별화된 영향이 있을 것으로 전망된다.
따라서 제약산업이 이와 같은 환경변화에 따라 적극적이고 능동적인 대응을 위해 신약개발과 해외 수출을 중심으로 혁신의 노력을 통해 선제적이고 공격적인 경영전략만이 앞으로의 정책변화와 글로벌 환경변화에 대응할 수 있는 중요한 ‘키워드’라 판단된다.
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