“SGLT-2 억제제, 아시아인에 적합한 당뇨약”

[윌리엄 휴 하버드 의과대학 교수]

아시아인은 다른 인종에 비해 상대적으로 낮은 BMI(체질량지수)에서 당뇨가 발생할 수 있는 것으로 알려졌다. 이에 일부 1차 의료기관에서 BMI 수치에만 집중, 이를 잣대로 당뇨병 진단을 내리는 경우가 많다.

그런데 최근 우리나라에 방문한 하버드 의과대학 윌리엄 휴(William C. Hsu) 교수는 이 같은 형태의 진단 자체가 잘못된 것이라고 제언했다. 본지는 휴 교수를 만나 아시아인의 당뇨병 특성 분석 및 효과적인 치료에 대해 들어보았다.

당뇨와 비만을 동시에 고려한 최신 진단 트렌드는?

아시아인의 비만율이 서양인에 비해 낮다는 이유로 아시아인은 당뇨병에 잘 걸리지 않을 것이라는 선입견이 있다. 그런데 최근 미국에 거주하는 아시아인들을 보면 당뇨병 유병률이 20%에 달하는 데다 이는 10~20년 후에 더 증가할 것으로 예측되고 있다. 과체중이라고 해서 당뇨에 잘 걸리는 게 아니라 체중의 급격한 증가에 주목해야 한다.

실제로 아시아인의 체중 증가에 대한 위해성은 다른 인종에 비해 크게 나타나는데 미국인이 11%인 반면, 아시아인은 20%로 아시아인이 미국인에 비해 약 2배 위험도가 높다. 즉 아시아인은 유전적인 특성으로 인해 겉으로는 비만이 아니라도 체중 증가 시 인슐린저항성이 높아져 당뇨병이 발병할 수 있다는 의미이다. 이에 당뇨병 위험성을 판별하는 BMI 기준을 기존 25㎏/㎡ 이상에서 23㎏/㎡ 이상으로 낮추어야 한다.

당뇨병 진단 시 BMI 기준에 대해 조언한다면?

당뇨 진단의 기준으로 BMI를 전적으로 참고해서는 안 된다. 단지 BMI 수치는 현실적으로 쉽게 사용할 수 있는 타협 수단일 뿐, 이를 진단의 기준으로 삼는 것은 바람직하지 않다. BMI는 다른 검사를 받아봐야 한다는 경고지표 정도로 생각해야 하고 제대로 당뇨병을 판별하려면 공복혈당, 당화혈색소 등을 보는 것이 맞다.

현재 당뇨의 기준인 글로벌 BMI 커트라인은 25다. 하지만 이 경우 당뇨 환자 선별에 대한 민감도는 63.7%에 그친다는 게 문제로 지적되고 있다. 반대로 민감도를 높이기 위해 BMI를 무작정 낮추는 것 역시 바람직하지 않다. 민감도를 100%로 만들기 위해선 BMI를 22까지 낮춰야 하는데 이 경우 검사의 특이도가 떨어질 수 있다.

따라서 종합적으로 고려했을 때 민감도 84.7%에 해당하는 BMI 23이 당뇨 진단에 대한 기준을 삼을 수 있는 가장 적절한 수치라고 본다.

특히 아시아인의 경우 타 민족에 비해 낮은 BMI에서 당뇨가 발병하며 서양인에 비해 같은 BMI에서도 지방이 차지하는 비율이 더욱 높은 점 또한 따져봐야 한다. 미국은 제 2형 당뇨병 환자의 80%가 과체중이거나 비만이지만 거꾸로 과체중이거나 비만인 사람 중 당뇨병 환자의 비율은 적다는 점을 생각하면 이해가 잘 될 것이다.

마른 비만의 아시아인서 ‘살 빼는 당뇨약’ SGLT-2 억제제의 효과는?

여러 아시아 국가가 존재하고 이 안에서도 다양한 체구가 있는 만큼 치료제를 선별해 사용하는 전략이 필요하다. 예를 들어 제 2형 당뇨병을 가진 아시아인 중 BMI 수치가 19까지 낮은 환자의 경우, 다른 환자들에 비해 베타세포 기능에 더 문제가 있을 것으로 유추되는 만큼 인슐린을 외부에서 보충하거나 생성을 촉진시켜주는 치료제가 더 나은 옵션이 될 수 있다.

주목할 점은 이보다 더 많은 비중을 차지하고 있는 BMI 수치 23, 24 정도의 아시아인들인데 이 경우 인슐린 저항성의 발생 가능성이 높을 수 있는 만큼 BMI 수치가 높지 않아도 일단 인슐린 저항성을 낮춰줄 수 있는 치료를 시작하는 것이 도움이 된다. 이러한 맥락에서 SGLT-2 억제제는 좋은 치료옵션 중 하나로 평가받고 있다.

SGLT-2 억제제의 등장, 그 의미는?

인슐린 분비 자극 여부와 관계없이 혈당을 떨어뜨릴 수 있는 약물의 등장은 일단 환영할 만하다. 기존 인슐린 생성을 촉진하는 방식으로 혈당을 떨어뜨리는 약의 경우 저혈당 발생 위험성이 높아질 수밖에 없고 체중 증가를 수반하는 경우가 많았다.

여기서 SGLT-2 억제제와 같이 당을 몸에서 효과적으로 빼줄 수 있는 기전의 약들이 필요하다. 당뇨병은 8가지 이상의 장기에 영향을 미치기 때문에 1형, 2형으로 단순하게 분류할 것이 아니라 더 세분화한 분류가 필요하다.

지난 10여 년 사이에 등장한 DPP-4 억제제, GLP-1 유사체 등을 보면 혈당 강하효과가 거의 1%대에 머무르고 있다. ‘이거 하나면 이제 다 해결됐다’라고 말할 수 있는 약이 없어 계속 병용을 해야 하고 지속적인 효과를 내려면 다양한 경로를 활용하는 것이 필요하다. 그런 점에서 SGLT-2 억제제는 유용한 약이라고 판단된다.

SGLT-2 억제제를 처방해야 하는 특별한 이유?

SGLT-2 억제제의 심혈관계 보호 효과는 전체 계열에 공통적으로 적용할 수 있는 장점을 꼽을 수 있다. 당화혈색소 수치를 낮추는 효과도 비슷하고 굳이 이상반응이라고 꼽는 생식기감염, 요로감염도 발생률이 비슷하다.

특히 ‘포시가’의 경우 심혈관 영향에 대한 임상연구 결과가 거의 마무리됨에 따라 곧 공개될 예정인데 추후 이 같은 데이터를 통해 SGLT-2 억제제 계열 내에서도 포시가의 특징을 더 알 수 있을 것으로 판단된다. 이외에도 SGLT-2 억제제 계열 약물 중에서 암 환자에게 사용 시 효과라든지 심장마비를 겪었던 환자의 심장 기능 복구 효과 등과 관련한 연구결과들이 나오고 있다. 약물 계열에 대한 연구와 계열 안의 개별적인 약들에 대해 자세하게 심층적인 연구가 시작된 단계다.

앞으로 SGLT-2 억제제별로 적응증 등에 차이가 나타날 수 있겠지만 현재는 전체적으로 SGLT-2 억제제 계열 약물이 다른 계열에 비해 안전하고 우수하다는 점에 대해 만족하고 있다.

이헌구 hglee@pharmnews.co.kr 다른기사 보기